1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標
4 治療
5 用藥
6 飲食
急性淋巴細胞白血病
? 英文名稱：acute lymphoblastic leukemia，ALL
? 俗稱：
? 就診科室：內科,血液病科
? 常見癥狀：出血,牙齦出血,盆腔積液,貧血,肝脾腫大,胸骨壓痛,盆腔包塊,刷牙出血,高熱,骨壓痛,淋巴結腫大,鼻出血
? 傳染性：不會傳染
? 患病部位：血液系統
? 遺傳性：不會遺傳
? 易感人群：所有人
? 相關疾病：
急性白血病是什么癥狀
急性白血病一般起病較急，主要表現為：1、發(fā)熱、出血，為始發(fā)表現。2、貧血表現，比如乏力、頭暈、面色蒼白、心悸等。3、肝、脾淋巴結腫大。4、浸潤骨骼可出現明顯骨痛，比如關節(jié)痛、胸骨壓痛等。5、浸潤胃腸道。6、浸潤中樞神經系統可引起高熱、昏迷等癥狀。
兒童急性白血病能治好嗎
兒童急性白血病是可以治好的。相對來說，兒童得白血病是非常容易治好的，治愈率能達80%或90%。值得一提的是，兒童白血病的治療方法和成人白血病的治療方法幾乎是一樣的，用來治療成人白血病的藥，兒童也能用，只不過在治療方案的組成和策略上有些差別而已。
急性白血病是怎么回事?
急性白血病是比慢性白血病發(fā)展得比較快的一種白血病類型。如果急性白血病病人不進行治療，那么3個月左右就有可能會被奪取生命，死掉。而對于急性白血病，現在主要的治療手段是化療，不過如果可以聯合分子靶向藥物或者聯合免疫治療來進行綜合治療的話，高危病人的治愈率會更高。
感染途徑
? 遺傳因素
急性淋巴細胞白血病不是遺傳病，但是具備遺傳傾向。遺傳傾向即有遺傳的可能性，父母遺傳給下一代的不是疾病的本身，而是遺傳容易發(fā)生急性淋巴細胞白血病的體質，即遺傳易感性。遺傳是發(fā)病的一個重要重要原因，但不是唯一因素。具體病因如下：
ALL與其他白血病一樣，白血病細胞的發(fā)生和發(fā)展起源在造血祖細胞或干細胞。目前，對于其病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，但與一些危險因素有關。1遺傳及家族因素:大約5%ALL與遺傳因素相關。特別是一些有遺傳傾向綜合征的患者白血病發(fā)病率增高。2環(huán)境影響:電離輻射作為人類白血病誘因之一已被肯定，但機制未明，特別在遭受核輻射后的人群ALL發(fā)病明顯增多?；瘜W物質如苯及苯同類物、烷化劑被認為與人類白血病密切相關。3基因改變:所有ALL細胞都有獲得性基因改變，包括染色體數目和結構易位、倒位、缺失、點突變及重復等變化。
? 環(huán)境因素
急性淋巴細胞白血病不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。急性淋巴細胞白血病是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：
ALL與其他白血病一樣，白血病細胞的發(fā)生和發(fā)展起源在造血祖細胞或干細胞。目前，對于其病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，但與一些危險因素有關。1遺傳及家族因素:大約5%ALL與遺傳因素相關。特別是一些有遺傳傾向綜合征的患者白血病發(fā)病率增高。2環(huán)境影響:電離輻射作為人類白血病誘因之一已被肯定，但機制未明，特別在遭受核輻射后的人群ALL發(fā)病明顯增多。化學物質如苯及苯同類物、烷化劑被認為與人類白血病密切相關。3基因改變:所有ALL細胞都有獲得性基因改變，包括染色體數目和結構易位、倒位、缺失、點突變及重復等變化。
癥狀
? 出血,牙齦出血,盆腔積液,貧血,肝脾腫大,胸骨壓痛,盆腔包塊,刷牙出血,高熱,骨壓痛,淋巴結腫大,鼻出血
1.急性淋巴細胞白血病的臨床表現：
1.1.發(fā)熱
發(fā)熱是自血病最常見的癥狀之一，據統計66%白血病患者的發(fā)熱與感染有關，表現為高熱，體溫在39～41℃。由于白血病細胞在骨髓內大量增殖，正常的造血功能受到抑制，患者出現中性粒細胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現各種感染。感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。有的患者未見局部癥狀，就已可能發(fā)生敗血癥。常見的感染病原菌有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌等?；熕幬?、皮質激素以及廣譜抗生素藥物的應用使患者易患真菌感染，常見為白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌，主要侵犯呼吸系統。在疾病晚期還易引起病毒感染及結核感染。如果患者體溫在38℃左右，要考慮腫瘤性發(fā)熱。
1.2.出血
多數病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血、鼻出血、皮膚淤點或淤斑以及女性月經過多為最常見。視網膜出血可致視力減退或失明，顱內出血司致頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板數量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因子減少和腫瘤細胞對毛細血管壁的浸潤等。
1.3.貧血
發(fā)病開始即有不同程度的貧血。一般Hb下降到ll0g/L以下，紅細胞也成比例下降。貧血多為正細胞正色素性。貧血的原因是多方面的，正常紅細胞的增殖受抑制;此外，無效造血、紅細胞壽命縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導致貧血的原因。
1.4.骨及關節(jié)疼痛
約80%ALL患者可出現骨和關節(jié)疼痛。常見為胸骨壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛不多見。壓痛的原因與骨髓腔內白細胞的增多以及骨膜的白血病細胞浸潤有關。有的患者出現游走性關節(jié)疼痛，包括肘關節(jié)、膝關節(jié)、下頜關節(jié)等，可伴有運動障礙，而無紅腫，以酸痛、隱痛較常見，易與急性風濕性關節(jié)炎相混淆。X線拍片可見骨髓有稀疏層、骨髓腔擴大以及自細胞浸潤引起的骨質破壞。
1.5.淋巴結、肝和脾腫大
75%的急性淋巴細胞白血病患者可出現淋巴結腫大，多數為全身淋巴結腫大，少數表現為局部淋巴結腫大，肝腫大約占75%，脾腫大約占85%。
1.6.神經系統表現
由白血病細胞直接浸潤所致。臨床檢查及尸檢，CNS白血病合計的發(fā)病率在急性淋巴細胞白血病為74%，而在急性非淋巴細胞白血病為27%。CNS白血病的初發(fā)灶在軟腦膜，腦膜上的白血病細胞積聚可導致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱壓增高。如果大量細胞浸潤至顱底顱神經孔部位，可以壓迫顱神經，引起相應顱神經壓迫癥狀。
1.7.生殖系統
女性患者子宮和卵巢也有白血病細胞浸潤，表現為陰道出血、盆腔包塊和月經不調等。男性睪丸浸潤可出現腫大，性欲減退。
1.8.呼吸系統
肺部可出現不同程度的白血病細胞浸潤，多見于復發(fā)難治患者，表現為支氣管浸潤，粟粒樣肺部病變及胸腔積液等。少數患者可以胸腔積液為首發(fā)表現。
1.9.其他
半數患者可以出現體重減輕、多汗，大量白血病細胞破壞可致高尿酸血癥，出現尿酸性腎病，治療過程中還易出現水、電解質和酸堿平衡紊亂。
2.分類：
2.1.外周血及骨髓細胞形態(tài)學
法國、美國、英國(FAB)協作組于1976年制定的FAB分類法主要依據骨髓和外周血細胞形態(tài)學和細胞化學染色，將ALL分為Ll、L2、L3三種亞型。在臨床實踐中發(fā)現，采用此亞型分類定義存在診斷不一致情況。為此1981年對原始FAB分類進行修改，對原始細胞群的主要特征，核/漿/(N/C)比率，核仁以及不規(guī)則核膜采用定量積分的方法，避免了一些易混淆的情況，使診斷的一致率接近85%。
2.2.細胞化學染色
糖原染色(PAS)反應陽性支持ALL診斷。ALL原始細胞PAS染色一般呈粗顆?；虼执蟮膲K狀。粗塊型PAS染色陽性反應常見于B細胞ALL,而橢圓形原始細胞與PAS染色陽性同時存在于CD10陽性抗原相關。當然急性髓性白血病(AML)一些亞型，如AML-M5的原始單核細胞和AML-M6的原始紅細胞也可表現為粗塊型PAS陽性結果，而細顆粒型PAS染色陽性亦可見于AML所有亞型。所以應綜合多種細胞化學染色結果以及免疫分型、染色體等進行綜合判斷。
2.3.免疫分型
由于白血病未成熟的細胞缺乏特異性形態(tài)學和細胞化學特點，免疫表型是診斷的必要部分。白血病細胞表面缺乏正常造血細胞分化抗原，因此往往需要一組分化抗原的抗體來區(qū)分不同白血病的亞型。美國St.Jude兒童研究醫(yī)院應用的抗體組包括至少一個高度敏感的標志(B細胞系列CD19+，T細胞系列CD7+及髓細胞CDl3+或CD33+)，及一個高度特異性標志(B細胞漿cCD22，CD79a及T細胞漿cCD3及髓系胞漿髓過氧化物酶MPO)，便可將99%的白血病進行免疫分型，分為B—ALL，T—ALL和AML。針對某一系列白血病細胞，采用不同階段分化抗原的抗體，可將兩種ALL進一步細分，B系列分為早前B細胞，前B細胞及成熟B細胞;T系列分為前T細胞、胸腺T細胞及成熟T細胞。研究顯示ALL不同亞型與治療和預后具有一定聯系。
2.4.急性淋巴細胞白血病的細胞遺傳學
對于ALL患者，細胞遺傳學改變是診斷和預后判斷的重要因素。至少2/3的ALL患者具有克隆性染色體異常。包括染色體數目異常和染色體結構異常。
在染色體數目異常中，二倍體組(超二倍體，即有50條或更多染色體數目;亞二倍體，<46條染色體)與臨床預后具有相關性。其中超二倍體預后好，約25%患兒，6%～7%的成人ALL具有超二倍體。但是，如果ALL患者同時具有超二倍體和染色體結構異常，則易出現耐藥，預后差。而亞二倍體在ALL所占比例低于10%，一般預后差。采用流式細胞檢測儀可測得DNA含量，可以診斷超二倍體或亞二倍體，是細胞遺傳學分析有益的輔助手段。此外單一染色體增加或缺失作為唯一的核型異常在ALL中發(fā)生率約4%，其中21三體最常見，其次為+6，+8，-20°最近研究顯示，+8是兒童ALL復發(fā)時常見的異常，與T細胞免疫表型相關。
染色體結構異常包括染色體易位，和染色體缺失等，往往具有不同的臨床和免疫表型，但具有共同的特點：發(fā)病時白細胞數高，易發(fā)生髓外浸潤，常規(guī)治療效果差，預后不良。以下列舉ALL常見的染色體易位及其臨床特點。
2.4.1.t(8;14)(q24;q32)
此易位在Buekitt淋巴瘤和B細胞ALL-13中可以檢測到。此類ALL-13患者發(fā)病時中樞神經系統浸潤比例高，預后差。
2.4.2.t(4;11)(q21;q23)
此種易位可見于約5%的成人或兒童非T非B型的ALL-L1或.ALL-L2，也可見于先天性白血病。有t(4;11)易位的急性白血病多見于女性，年齡較小，白細胞較高，多伴有脾大，確診時常有中樞神經系統浸潤，生存期短。
2.4.3.t(9;22)(q34;q11)
在ALL中，Ph陽性的兒童ALL約占5%，Ph陽性的成人.ALL發(fā)病率可高達20%～30%，是成人ALL最常見的染色體異常。Ph+ALL一般為L2型，其細胞屬于前B細胞或B細胞。臨床特征為發(fā)病年齡大于l0歲，白細胞計數高，單純化療效果差，早期易產生耐藥，預后不良。目前應用格列衛(wèi)聯合化療，隨后采用異基因造血干細胞移植可望提高患者長期生存率。
2.4.4.t(8;19)(q23;q13)
此易位多見于兒童前B細胞ALL，預后差。
檢查指標及確診
? 檢查指標
1.診斷：
1.1.實驗室檢查：急性淋巴細胞白血病可以通過外周血和骨髓細胞學檢查，及細胞化學染色初步做出診斷。但還必須進行免疫分型、細胞遺傳學和分子生物學分析，以便更精確分型，并可指導治療并進行預后判斷。
1.1.1.血象
絕大部分患者在診斷時有貧血，近1/3患者紅蛋白低于80g/L，為正細胞正色素性貧血;同時患者可伴有血小板減少，其中30%患者血小板低于25×l0^9/L;白細胞總數減少者約占27%，正?；蜉p度增加約占60%，有16%的患者在就診時白細胞總數>100×10^9/L。
外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細胞為主，可占10%～90%，粒細胞和單核細胞減少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細胞，而骨髓象可見大量的白血病細胞。體系及評分系統，可將ALL進行亞型分類，即LI型、L2型和L3型。在成人，ALL-L1的發(fā)病率約為28%，ALL-12的發(fā)病率為60%，ALL-L3多具有B-ALL的特征。但應注意，有些情況下ALL-L1與AML-MI或分化不良的AML-M5很難區(qū)分，還需進行細胞化學染色和免疫表型分析。
1.1.2.細胞化學染色：證實為ALL的染色為糖原染色和酸性磷酸酶染色，大多數成人ALL-L1或L2型患者其PAS染色體至少在一部分細胞為粗顆粒或塊狀顆粒，在兩組患者中其陽性率都均有60%～70%，在20%-30%的ALL患者其酸性磷酸酶染色為陽性，它對T-ALL更為特異。但應注意，由于PAS或酸性磷酸酶并不儀限于ALL，在某些情況下AML-M5也可為陽性，故ALL的診斷必須有陰性的過氧化物酶和陽性特異性酯酶染色結果(陽性率3%)。
1.1.3.細胞免疫標記：
利用髓系表面抗原CD13、CD33、CDll7以及所有B細胞共表達抗原CD19和所有T細胞共表達抗原CD7可將急性白血病分為AML、B-ALL和T-ALL;同時也利用胞漿特異性標記如B系的cCD22，T系的CyCD3和髓系細胞標記髓過氧化物酶(MPO)來進行免疫分型。根據細胞分化發(fā)育可進一步將B-ALL，T-ALL分為若干亞型。
髓系抗原陽性的ALL(My+ALL)，在成人ALL的發(fā)病率據報道從15%～50%不等，而在兒童ALL發(fā)生率為5%～35%。在檢測中常用的粒系抗原有CDI3、CD33、CDI4、CD15、CDl17。My+ALL臨床上多見于B系ALL常伴有t(9;22)和t(4;11)易位發(fā)生。對于伴有髓系抗原表達的ALL，以往研究顯示預后差。但目前研究對此提出異議，可能與目前ALL治療方法的改進有關。
1.1.4.細胞遺傳學分析
目前研究顯示，染色體異常已成為判斷白血病預后，并指導治療策略的重要參考因素。研究表明ALL特異的核型與免疫亞型和臨床特點相關。治療前后，特異性細胞遺傳學標志也成為觀察療效，監(jiān)測微小殘留病變的重要標記。
在初次確診ALL患者中約2/3可發(fā)現細胞遺傳學異常，基于遺傳學數據ALL被分為以下主要亞類：具有結構異常表達者，如t(4;11)，t(9;22)，t(8;14)，14q+，6q-。染色體數目異常，分為亞二倍體和超二倍體：前者為染色體數目少于46條;后者染色體數日多于50條。
由細胞遺傳學改變導致細胞分子生物學變化，產生某些特異的融合基因，如Ph+ALL的BCR/ABL融合基因，及其編碼的融合蛋白多數為PI90，少數為P210°
可通過分子生物學檢測技術手段，如反轉錄PCR(RTPCR)方法進行檢測，臨床用于疾病診斷分型和微小殘留病變的監(jiān)測，其敏感性顯著高于細胞遺傳學方法。
1.1.5.其他檢查：ALL患者查血LDH一般明顯升高，對于高白患者，凝血方面檢查可見纖維蛋白原下降，3P+、FDP和(或)D-二聚體升高，骨髓活檢部分患者可有網狀纖維增加，或局灶性骨髓壞死。
1.1.6.分型：
形態(tài)學分型：國內1980年9月在江蘇蘇州市召開的全國白血病分類分型交流會，建議ALL形態(tài)學分型主要采用FAB分型標準。
形態(tài)學，免疫學，細胞遺傳學分型(即MIC分型)1985年4月22-23日，由Van den Bergh等在比利時組成第一個MIC研究協作組，討論并制定了急性淋巴細胞白血病的MIC分型。
ALL的形態(tài)學，免疫學，細胞遺傳學，基因分型(MICM分型)
隨細胞遺傳學的發(fā)展和分子生物學技術的廣泛應用，在ALL的MIC分型基礎上又引入了基因分型，即采用分子生物學技術檢測.ALL一些特征性基因異常。這對于判斷預后，指導治療及微小殘留白血病的檢測具有重要意義。
WHO關于前體B和T細胞腫瘤的分類
根據WHO關于淋巴系統惡性腫瘤的分類，把淋巴系統惡性腫瘤分為B細胞腫瘤和T/NK細胞腫瘤。T和B細胞腫瘤進一步分為前體細胞或原始淋巴細胞腫瘤(即急性淋巴細胞白血病和原始淋巴細胞淋巴瘤)和成熟(外周)B/T細胞腫瘤。將急性淋巴細胞白血病僅分為前體B-急性淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL);前體T急性淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL)。認為急性淋巴細胞白血病和前體淋巴細胞腫瘤是同一種疾病的兩種臨床表現，可保留急性淋巴細胞白血病的名稱，不再把根據免疫表型劃分成熟程度作為重點。骨髓中幼稚細胞>25%時診斷采用急性淋巴細胞白血病這一名稱，幼稚細胞<25%時稱為原始淋巴細胞淋巴瘤，認為形態(tài)學的L1，L2與免疫表型，遺傳學異?；蚺R床特點無明顯相關性，因而沒有必要繼續(xù)保留該分類。而將ALL-L3命名為Burkitt淋巴瘤/白血病，歸入成熟B細胞腫瘤。把Burkitt淋巴瘤/白血病分為典型類型，Burkitt樣淋巴瘤。并強調診斷Burkitt淋巴瘤/白血病的金標準是t(8;14)(q24;q32)和其變異改變或cMYC基因重排，在無細胞遺傳學資料時診斷Burkitt淋巴瘤/白血病應慎重。
WHO分類更強調了遺傳學異常對預后的重要意義，在進行淋巴細胞腫瘤分類時應盡量加入遺傳學資料。
急性淋巴細胞白血病預后因素
近年來隨著ALL治療的進展，以前認為的某些臨床、實驗室或生物學的預后指標，以及某些ALL亞型如T-ALL和成熟B細胞ALL等高位分組均發(fā)生變化。
公認的ALL預后小良的因素包括：年齡;發(fā)病時白細胞計數明顯升高;具有特異染色體異常和某些免疫表型;對治療反應延遲。
年齡因素一直被認為是影響ALL預后的重要因素，兒童ALL高危年齡為<1歲，≥10歲;成人ALL總體生存率由34%～57%(<30 15="" -17="">50歲)，因而成人ALL>50歲定為高危因素，<35歲為標危。
發(fā)病時白細胞計數，B-ALL，WBC>30000/μl;T-ALL，WBC>100000/μl預后不良。而來自GMALL多因素研究顯示，對于T-ALL，WBC計數不是影響預后的有意義因素。
具有特異的細胞遺傳學或分子生物學異常，以及ALL某些免疫表型。其中t(9;22)或BCR-ABL是公認的預后不良標志;Pro-B-ALL，以及t(4;11)/MLL-AF4在許多研究顯示亦為預后不良亞型。許多研究證實T-ALL預后優(yōu)于B-ALL，CR達80%以上，LFS為50%以上。來自GMALL研究顯示，不同T-ALL亞型，無白血病生存率(LFS)不同，LFS在早T前體ALL和成熟T-ALL差，分別為25%，28%;在胸腺型T-ALL則為63%。
對治療的反應及微小殘留病變(MRD)，早期對皮質激素治療反應不敏感，及誘導緩解時間大于4周為高危因素。采用分子生物學方法檢測MRD，如TCR，IgH重排等，提高了敏感度，能更精確反映對治療的反應。GMALL的研究結論：誘導和早期鞏固化療后MRD>10^-4，將具有66%-88%復發(fā)危險，認為是高危因素，建議在CR1接受造血干細胞移植。
此外，具有CNS白血病，睪丸白血病等髓外浸潤表現患者亦為復發(fā)高危因素。
總之，具有上述預后不良因素的ALL均建議患者在CR1進行造血干細胞移植。
2.鑒別診斷：確診ALL有時需要與以下疾病鑒別。
2.1.急性髓性白血?。撼思毎螒B(tài)學和細胞化學染色可以用于鑒別外，對于診斷困難病例還需結合免疫分型，T細胞表面抗原(TCR)及有關基因分子生物學檢查進行鑒別。
2.2.慢性淋巴細胞白血病(CLL)：幼淋白血病及毛細胞白血病，通過臨床特點和細胞形態(tài)學即可鑒別，此外免疫分型和電鏡檢查亦可幫助診斷。
2.3.淋巴瘤白血病：在診斷時比較難與ALL區(qū)分開，但由于治療方法與ALL相似，故臨床上有時無需進行嚴格鑒別。
2.4.再生障礙性貧血：骨髓異常增生綜合征(MDS)，對以全血細胞減少為表現，及低增生性ALL，還需與再障和MDS鑒別，臨床病史、骨髓形態(tài)學、染色體及免疫分型均可有助于鑒別診斷。
2.5.非造血系統的小圓細胞惡性腫瘤：如兒童常見的神經母細胞瘤或橫紋肌肉瘤，以及成人常見的尤文肉瘤或小細胞肺癌，當發(fā)生骨髓侵犯時可表現出類似ALL的臨床表現和實驗室特征，此時如能找到原發(fā)病，診斷并不困難。而對于那些沒有原發(fā)病灶的患者，可依據腫瘤細胞的免疫表型和基因重排加以鑒別。
2.6.感染性疾病：亦可出現發(fā)熱，肝脾及淋巴結腫大，血細胞減少及外周血出現異型淋巴細胞，因而需與ALL鑒別。如傳染性單核細胞增多癥患者，以發(fā)熱，淋巴結腫大，外周血出現異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性為特征，骨髓象是鑒別的重要檢查。結核感染亦可表現為發(fā)熱，淋巴結腫大及異常淋巴細胞比例增多，通過結核相關檢查及骨髓象檢查可以區(qū)分。此外ALL出現關節(jié)癥狀，發(fā)熱伴貧血時還應與風濕免疫性疾病加以鑒別。
治療
? 一般治療
1.治療概要：急性淋巴細胞白血病對于嚴重感染患者，在積極尋找病原學證據同時，應給予經驗性廣譜抗生素治療。對于貧血嚴重患者，還應補充紅細胞。在強化治療的間歇期應進行維持治療。鞏固強化治療在ALL治療中對于防止復發(fā)。挽救化療通常采用一線治療最有效的化療方案組合。一些生物制劑在ALL治療中亦發(fā)揮重要作用。
2.治療：
2.1.支持治療
ALL患者發(fā)病時，往往伴有感染，貧血，出血和高尿酸血癥等并發(fā)癥，在化療之前和化療同時，應采取積極有效的預防和治療措施，才能保證化療順利進行。
感染是多數急性白血病包括ALL在內，誘導化療前后最常見的并發(fā)癥。由于患者發(fā)病時，伴有粒細胞缺乏，加之患者本身免疫功能低下及化療后黏膜屏障損傷，易發(fā)生各種嚴重的感染。其中感染最常見的部位是呼吸道，皮膚黏膜及軟組織感染也容易出現。而且感染不容易局限，病情進展快，易出現早期死亡。為此應對初治白血病患者采取預防感染措施，包括口腔黏膜、肛門等的消毒護理，口服腸道抗菌藥物，必要時采取隔離措施。對于嚴重感染患者，在積極尋找病原學證據同時，應給予經驗性廣譜抗生素治療，以免貽誤治療時機。同時還應注意真菌感染的預防和治療。
對出血患者，應注意關注血小板計數以及凝血象改變。及時補充血小板和凝血因子。對于化療時使用門冬酰胺酶的患者，容易出現低纖維蛋白血癥，應注意補充。
高尿酸血癥及高尿酸性腎病預防，應在化療前開始給予患者別嘌呤醇(300—600mg/d)口服，同時注意堿化、水化尿液。
對于高白細胞計數的ALL患者(白細胞大于100×10^9/L)，化療后白血病細胞大量破壞，易發(fā)生白細胞溶解綜合征等并發(fā)癥，故可在化療前進行白細胞去除，常采用血細胞分離機進行白細胞單采術，降低患者外周血白細胞數，隨即加用常規(guī)化療，以免白細胞單采術后，導致白細胞急劇上升引起肺栓塞和腦梗死。
對于貧血嚴重患者，還應補充紅細胞，提高患者Hb水平，通常Hb維持在70g/L以上，改善機體缺氧狀態(tài)，提高對化療耐受性。
2.2.化學治療：在上個世紀80年代初期，成人ALL化療長期生存率小于10%。而兒童ALL采用大劑量聯合化療方案，長期生存率可達80%以上。源于兒童ALL成功治療的經驗，目前成人ALL的化療不但主張采用多種藥聯合化療，而且加大了化療劑量，使得成人ALL初治完全緩解率(CR)可達80%—90%，化療長期生存率提高到30%～40%。ALL化療分幾個階段：首先是誘導緩解治療，同時開始中樞神經系統白血病等髓外白血病浸潤的預防治療;達到完全緩解后則進行鞏固和強化治療;在強化治療的間歇期應進行維持治療，總的化療時間2-3年。
2.2.1.誘導緩解
目前成人ALL誘導化療標準方案包括：皮質激素(潑尼松)，長春新堿(VCR)，蒽環(huán)類藥物，或再加用左旋門冬酰胺酶(L-ASP)，使得CR達到70%-85%，而單藥化療CR僅有25%～50%。
目前最常用ALL誘導方案為DVLP方案：柔紅霉素(DNR)30-40mg/m^2iv，1～2天，15-17天;VCR1.5mg/m^2iV，1，8，15，22天;潑尼松40--60 mg/m^2po,1-14天，從15天開始逐漸減量至28天停藥;L-AS P6000U/m^2iv，ripd，19-28天。此方案4周為一療程，目前資料顯示該方案1～2療程達CR為66%～94%。
源自兒童ALL治療結果，潑尼松現已被地塞米松所替代，因為后者具有更強的抗白血病作用和在中樞神經系統更高的藥物濃度。然而長療程大劑量地塞米松所帶來的后果包括血管性骨壞死和感染并發(fā)癥增加。GMALL的多中心研究顯示，采用地塞米松l0mg/m^2，第1-16天給藥與第1-5，11-14天給藥相比，治療早期并發(fā)癥分別為16%和5%;而CR分別為76%和82%。因而后一種給藥方式更多被采用。
蒽環(huán)類藥物的劑量和應用時間的研究目前還沒有最終結論。目前最常應用的蒽環(huán)類藥物為柔紅霉素(DNR)和多柔比星(阿霉素)。一項隨機研究比較DNR(30mg/m^2)每周用藥與去甲氧柔紅霉素(IDA)(9mg/m^2)每周給藥用于誘導化療，DFS分別為36%和30%。許多研究中心采用大劑量DNR(45,-,80mg/m^2)，連續(xù)2-3天給藥，代替每周給藥方式，其結果在GIMEMA多中心最新研究顯示，CR為80%，OS為33%，而該研究協作組早期報告的較小規(guī)模的研究結果CR高達93%，OS為55%，由于其顯著增加了血液學毒性，可導致治療相關死亡率增加。因此在應用時應注意加強支持治療，包括應用細胞生長因子粒細胞集落刺激因子(G-CSF)。
左旋門冬酰胺酶(L-aSp)在誘導化療階段應用，不增加血液學毒性，但增加肝臟毒性及凝血功能障礙，應注意監(jiān)測凝血象，補充凝血因子，主要是纖維蛋白原。
在上述聯合用藥方案的基礎上，再加用環(huán)磷酰胺(CTX)，阿糖胞苷(Ara-C)和其他藥物，雖然可能有助于增加療效，但均未得到隨機研究證實。
總之，增加誘導化療劑量，一方面提高了緩解率，延長緩解時間。另一方面也加重骨髓抑制，致使治療相關的早期死亡率可達11%，其中主要死亡原因為血象減低時間延長所導致的后果，例如粒細胞缺乏所致感染包括真菌性肺炎等。因此，即使加大劑量取得了更高CR，但總體生存率確無顯著增加。進一步改善成人ALL預后的策略包括：增加具有非血液學毒性藥物的劑量，如長春新堿、皮質激素及門冬酰胺酶等;積極評價耐藥情況，適時調整治療方案。
2.2.2.鞏固和強化治療
鞏固強化治療在ALL治療中對于防止復發(fā)，延長緩解期是必不可少的。其原則是采用多藥聯合，交替續(xù)貫，加大劑量和中樞神經系統白血病防治。治療方案通常采用原誘導緩解的治療方案的改良方案與非誘導化療方案，以及大劑量化療交替循環(huán)進行，高?；颊郀幦≡贑RI進行造血干細胞移植。
1989年在貴陽舉行的全國白血病研討會推薦的鞏固強化方案為：誘導緩解后2周開始6個療程的強化治療，每個療程間隔2～3周。第l，4個療程同誘導方案或改良誘導方案;第2，5個療程采用EA或其他非誘導方案如VM26+Ara-C;第3，6個療程采用大劑量化療如HD-MTX。
盡管各個研究中心采用的鞏固化療方案，療程及時間不同。但目前公認在強化階段采用大劑量MTX是十分有益的。由于受其嚴重的黏膜炎等副作用影響，成人HD-MTX劑量一般限制在1.5～2 g/m^2，持續(xù)24小時靜脈、滴注。在兒童B細胞腫瘤的治療中采用HD-MTX 5g/m^2，持續(xù)4小時靜脈滴注與持續(xù)24小時靜脈滴注比較，一方面減少了毒副作用，但另一方面對于高?；颊忒熜p低。許多臨床研究證實在鞏固強化階段應用改良的誘導化療可改善預后。兒童ALL治療經驗證明，在強化階段再次使用L-ASP的重要性，而且其副作用要低于誘導階段。關于大劑量阿糖胞苷(HD-Ara—C)及大劑量蒽環(huán)類藥物在強化階段的意義，目前還沒有定論。
2.2.3.維持治療：維持治療對于ALL治療也是不可缺少的。研究表明很多試圖省略維持治療的嘗試，結果使得LFS降低到18%～28%。因此認為維持治療仍然是ALL治療的標準之一。目前維持治療方案包括每日口服6-巰基嘌呤(6-MP)75mg/m^2;每周給予一次的MTX20mg/m^2口服或靜脈注射;每月給予一次長春新堿和潑尼松。許多學者認為維持治療至少持續(xù)2年，而維持治療時間超過3年，并無顯著優(yōu)勢。在維持治療中使用更大劑量的6-MP，并不能增加療效，隨機研究顯示強化的維持治療與傳統的維持方案比較，亦無優(yōu)勢。因此推薦維持治療的強度掌握在使白細胞低到3000/μl以下,有助于抑制殘留病變。關于維持治療的意義在ALL各亞型是不同的。目前T-ALL是否需要維持治療還存在爭議。成熟B-ALL不需要維持治療，因為此亞型ALL短期強化治療反應好，緩解超過1年的病例，很少有復發(fā)。
2.2.4.中樞神經系統(CNS)及其他髓外白血病的防治
在ALL診斷時中樞神經系統侵犯<1 0%，但如果不予CNS預防，70%患者會在疾病過程中發(fā)生CNS的病變。CNS白血病(CNSL)發(fā)生的危險因素有：發(fā)病時高。WBC，高LDH水平;成熟B-ALL，T-ALL;創(chuàng)傷性腰穿等。對于中樞神經系統白血病(CNSL)的防治，雖然國際上許多研究中心的ALL化療方案是在化療開始前或同時，進行腰穿檢查，并行鞘內化療。但為了避免發(fā)病時體內大量白血病細胞通過腰穿帶入腦脊液的危險，大多數學者主張在患者達到完全緩解后盡早開始，其主要方法有：
鞘內化療，常用藥物為MTX每次8-12mg/m^2聯合地塞米松(5mg/次)。對于確診存在腦膜白血病的患者，鞘注應每周1～2次，連用4-6次，以后也應在化療間歇期定期進行腰穿和鞘注化療。而對于預防CNSL患者，可在每個療程前進行鞘注化療，共4～6次。此外，也可聯合Ara-C(30～50mg/m^2)進行三聯鞘注;還有采用三尖杉酯堿或高三尖杉酯堿進行鞘內注射的，但例數較少，還無法證實其療效。
放療，可行全顱+全脊髓放療，范圍應包括全顱(下界達顱底骨線下0.5～1.0cm)和脊髓(上界與全顱照射野相連，下界達第二骶椎下緣)。
全身大劑量化療，目前認為HD-MTX，HD-Ara-C可進入血腦屏障，有預防和治療CNSL作用，但還不能替代鞘內注射。但采用鞘注化療聯合全身大劑量化療，CNSL發(fā)病率低于5%。
全顱照射+鞘內注射，即用鞘注化療藥物代替全脊髓照射。目前關于頭顱照射(XRT)尚有爭議。它可產生嚴重的神經系統不良反應，包括驚厥，智力障礙，兒童生長停滯及癡呆等。最近研究顯示，聯合鞘注和大劑量全身化療，省略頭顱XRT，可有效預防CNSL，即使對于伴發(fā)CNSL高危因素的患者，也能有效預防。然而對于化療耐藥的CNSL，或腦神經和神經根受累及的病例，還需要借助放療包括頭顱XRT。
對于睪丸白血病的防治也采用局部放療聯合全身大劑量化療。而卵巢白血病的防治除上述方法外，還可考慮手術摘除卵巢。
2.2.5.造血干細胞移植(HCT)
成人ALL-CR1接受同胞相合的異基因造血干細胞移植(Allo-HCT)長期生存率為50%(30%～70%)。由于AIlo-HCT后移植物抗白血病的作用對于ALL的效果要低于AML、CML，因此ALL移植后，除移植相關并發(fā)癥外，還面臨復發(fā)的高度危險。
盡管采用目前大多數前瞻性研究設計強調，成人ALL應在CR1接受造血干細胞移植，但還沒有形成標準化的治療程序和方案。幾個大宗病例報告，研究ALL-CRI患者，比較化療、自體移植和異基因移植，結果：異基因移植長期無白血病生存率(LFS)50~～60%，而化療和自體移植相比，長期生存率20%～30%，無顯著差異。目前已開展的循證醫(yī)學研究得出的結論：對于高危ALL，建議在CRI接受異基因造血干細胞移植，包括非血緣移植和親緣間配型不合的移植;對于標危ALL不推薦在CR1行異基因造血干細胞移植;ALL-CR2患者，造血干細胞移植療效優(yōu)于化療。但對于成人標危ALL，有前瞻性研究顯示，選擇CR1移植，可改善預后。對于兒童，標危ALL，建議選擇>CR2接受異基因移植;而兒童ALL，10歲，并具有其他上述ALL高危因素的兒童ALL，應采取成人高危ALL治療策略。
關于同胞相合與非血緣HLA相合的移植治療ALL療效的比較，近期來自IBMTR的資料顯示，OS分別為48%和42%。同樣在GMALL，06/99方案研究結果，同胞相合移植與非血緣移植比較，OS分別為53%與44%。一些大宗病例前瞻性研究也得到同樣的結論，但比較兩種移植發(fā)現，同胞相合的移植具有較高的復發(fā)率，而非血緣移植具有相對較高的移植相關死亡率，而總體生存率無顯著差異。因此目前認為親緣間相合的移植與非血緣移植相比，療效具有可比性。
來自EBMT具有循證醫(yī)學研究價值的資料比較異基因BMT和PBSCT治療ALL-CR1，LFS分別為59%，46%，無顯著差異，而多因素分析顯示，只有移植前疾病狀態(tài)是影響患者長期生存率顯著相關因素，即LFS:CR1>CR2>進展期患者。比較以TBI為主的預處理方案和以Bu為主的預處理方案，5年生存率分別為30%，17%(P=0.04)。雖然也有許多研究顯示TBI和非TBI的預處理方案對ALL患者長期生存率無顯著差異，但目前多數移植單位采用以TBI為主的預處理方案，作為ALL常規(guī)預處理方案。
2.2.6.難治與復發(fā)成人ALL的治療
復發(fā)標準有下列之一者，可診斷為復發(fā)：
骨髓原始細胞(I+Ⅱ型)或原始單核細胞+幼單或原始淋巴細胞+幼稚淋巴細胞>5%，但<20%，經正規(guī)抗白血病治療一療程仍未達CR;
骨髓中上述細胞≥20%;
發(fā)現髓外白血病細胞浸潤(稱髓外復發(fā))。
難治性白血病概念：
經標準方案正規(guī)化療兩個療程未達緩解的初治患者;
CR1后6個月內復發(fā)患者(稱早期復發(fā));
CR1后6個月以后復發(fā)，且經標準化療未達緩解者(稱為晚期復發(fā));
復發(fā)兩次或兩次以上者。
2.3.挽救治療
挽救化療通常采用一線治療最有效的化療方案組合，包括長春新堿，蒽環(huán)類藥物和潑尼松等，如VAD方案，加L-ASP，HD-MTX;也可選用HD-Ara-C;或選用其他誘.導和鞏固治療階段未使用過的新藥如威猛26(VM26)，AMSA，IDA，阿克拉霉素，氟達拉濱等。復發(fā)難治性ALL化療后再次CR率僅為10%～50%，而長期生存率很低。應用VAD治療64例復發(fā)耐藥的ALL，CR為39%，中位CR持續(xù)時間為7個月，中位生存時間為6個月，2年總體生存率(OS)為8%。Koller比較Hyper-CAVD和以HD-Ara-C為基礎的治療方案(MTN，HD-Ara-C和GM-CSF)的療效，結果兩種方案的CR率相似，而Hyper-CAVD組長期生存率較好。L-asp與MTX，蒽環(huán)類藥物，長春新堿和潑尼松聯用，治療有效率33%～79%，中位無病生存期(DFS)僅3～6個月。以HD-Ara-C為基礎的化療方案，再次緩解率為17%～70%。
對于復發(fā)難治性ALL，即使采用異基因造血干細胞移植，長期存活率很低，約20%。在GIMEMA，ALL挽救的Ⅱ期臨床研究中135例原發(fā)耐藥或復發(fā)的ALL病例接受挽救化療，結果75例(55%)獲得CR2，其中55例接受SCT治療，包括19例采用。HLA相合的同胞移植，16例采用非血緣移植，7例采用親緣間單倍體移植，2例接受臍帶血移植，6例為自體移植。中位DFS和OS均較短，分別為5個月和6.4個月。經過中位數為40個月的隨訪，13例(23.6%)患者存活，l0例為無病存活(其中9例接受過移植)。
其他一些新藥正處于臨床研究階段，單克隆抗體能直接對抗腫瘤細胞表面抗原，其療效處于研究階段。其中CD20抗原在1/3的前體B細胞ALL中，尤其是老年病例中(40%～50%)表達，在80%～90%的成熟B細胞ALL中表達，為應用抗CD20單抗(rituximab利妥昔)治療前提B-ALL，成熟B-ALL和Burkitt淋巴瘤提供了理論依據?？笴D52單抗(alemtuzumab)治療5例ALL，其中3例有效。有報道應用抗CD52單抗作為自體移植前體內凈化治療有效，但由于病例數少，還難以評價其對長期生存率影響。一些新的核苷類藥物如Clofarabine，Nelarabine(compound506U)，對于難治復發(fā)ALL有效。含脂質體的化療藥物如脂質體長春新堿，脂質體阿霉素，脂質體Ara-C可提高ALL化療效果。
此外，一些生物制劑在ALL治療中亦發(fā)揮重要作用，如白介素-2(IL-2)能通過增強機體T細胞免疫功能，起到抗白血病作用，因此用于B-ALL化療和HCT后，但其療效還未經過前瞻性研究證實。干擾素α(IFN-α)聯合化療可能會延長Ph+ALL患者生存，也可作為B-ALL化療或SCT后的維持治療，有助于延長緩解時間。
用藥
飲食
? 飲食保健
急性淋巴細胞白血病的飲食
雪菜牛肉粥 1. 粳米洗凈，浸泡半小時后瀝干水分;2. 加入色拉油和適量鹽拌勻，待米粒發(fā)漲并呈乳白色時，用湯匙壓碎;3. 牛肉洗凈，切細，加入淀粉、白糖、鹽、生抽拌勻;4. 瑤柱洗凈，浸透;5. 米粉用油炸熟;雪菜用鹽擠過，沖洗后切細;6. 腐竹洗凈，剪碎;7. 鍋內加入適量冷水，先放入腐竹和瑤柱煲半小時;8. 然后加入粳米，用旺火煲20分鐘，攪拌幾下;9. 改用小火熬煮成粥;10. 熄火稍燜片刻，然后再煮滾;11. 下雪菜、牛肉和大頭菜攪勻，待牛肉煮熟即離火;12. 以炸花生仁和炸米粉伴食。
豆腐番茄魚片牛肉湯 1.魚肉洗凈，抹平，切片，加腌料拌勻。2.牛肉洗凈，抹平，切片，腌10分鐘。3.牛肉放入開水中至半熟撈起。4.芫荽(香菜)洗凈，切短;板豆腐洗凈，切件;番茄洗凈，切件去核。5.燒熱鍋，下油爆香姜。6.放下水燒開，下豆腐，番茄滾10分鐘。7.下牛肉煮熟，加鹽調味。8.放下鯇魚(草魚)片滾熟，熄火，下芫荽即可。
雞肉白薯粥 1. 雞肉洗凈，切成粒;2. 荸薺洗凈去皮，切成粒;3. 白薯、胡蘿卜洗凈切粒;4. 海米洗凈，漲發(fā)回軟;5. 蒜頭搗碎備用;6. 會鍋點火，下入蒜頭和海米爆香;7. 鍋內加入約1500毫升冷水，放入粳米，用旺火煮沸;8. 下入海米、雞肉粒、白薯粒和胡蘿卜粒，用小火熬煮約半小時;9. 粥內加入青豆和荸薺粒，再燒沸一會兒;10. 用鹽、胡椒粉、味精調好味，即可盛起食用。
