1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標
4 治療
5 用藥
6 飲食
男性不育癥
? 英文名稱：
? 俗稱：
? 就診科室：男科,生殖健康
? 常見癥狀：性欲減退,輸精管堵塞
? 傳染性：不會傳染
? 患病部位：男性生殖系統(tǒng)
? 遺傳性：不會遺傳
? 易感人群：男性
? 相關疾病：
男性不育癥有什么表現(xiàn)?
影響男性生育率的因素包括先天因素和后天因素，先天因素即遺傳因素，如染色體異常，不同患者所表現(xiàn)的癥狀不同；后天因素包括生活習慣、接觸環(huán)境、特殊疾病等，如高血壓和高血糖會改變血管的通透性、柔韌性，影響睪丸的功能狀態(tài)，患者表現(xiàn)出相應的癥狀。
不孕不育癥的治療方法有哪些？
中醫(yī)藥在改善男性生育力方面有特點和優(yōu)勢，中藥的調理可以達到培元生精、改善精子質量的目的，也是滿足自然受孕愿望的好方式。而中藥的治療講究個體化，正確的辨證論治對輕度的生精障礙患者往往會有比較好的治療效果。
多囊是不孕不育嗎
多囊卵巢綜合征患者并非一定就不孕不育。多囊卵巢綜合征以偶發(fā)和持續(xù)不排卵為重要的特征，所以首先會影響排卵，不排卵就會直接影響懷孕。但多囊卵巢綜合征可通過使用促排卵的藥物來幫助排卵，只要它發(fā)生排卵，那么患者還是有機會懷孕的。
感染途徑
? 遺傳因素
男性不育癥不會遺傳。疾病可分為遺傳病和非遺傳病兩大類。遺傳病是指完全或部分由遺傳因素決定的疾病，常為先天性的，也可后天發(fā)病。由感染或傷害引起的則是非遺傳病。男性不育癥屬于非遺傳性疾病，病因如下：
1精液異常：（1）無精子或精子過少,這種不育可分為永久性和暫時性，前者見于先天性睪丸發(fā)育障礙或睪丸、精囊嚴重病變者；后者多見于性生活過頻導致生精功能一度衰竭，一般為精子減少而不是全無精子。（2）精子質量差。（3）精液理化性狀異常。2生精障礙：（1）睪丸本身疾病。（2）染色體異常性使睪丸等性器官分化不良，造成真性兩性畸形和先天性睪丸發(fā)育不全等。（3）精子發(fā)生功能障礙。（4）局部病變。3精子、卵子結合障礙：（1）精道梗阻先天性輸精管道的缺如。（2）逆行射精。（3）外生殖器異常。（4）男性性功能障礙。4全身性因素：（1）精神和環(huán)境因素。（2）營養(yǎng)因素。（3）內分泌疾病。
? 環(huán)境因素
男性不育癥不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。男性不育癥是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：
1精液異常：（1）無精子或精子過少,這種不育可分為永久性和暫時性，前者見于先天性睪丸發(fā)育障礙或睪丸、精囊嚴重病變者；后者多見于性生活過頻導致生精功能一度衰竭，一般為精子減少而不是全無精子。（2）精子質量差。（3）精液理化性狀異常。2生精障礙：（1）睪丸本身疾病。（2）染色體異常性使睪丸等性器官分化不良，造成真性兩性畸形和先天性睪丸發(fā)育不全等。（3）精子發(fā)生功能障礙。（4）局部病變。3精子、卵子結合障礙：（1）精道梗阻先天性輸精管道的缺如。（2）逆行射精。（3）外生殖器異常。（4）男性性功能障礙。4全身性因素：（1）精神和環(huán)境因素。（2）營養(yǎng)因素。（3）內分泌疾病。
癥狀
? 性欲減退,輸精管堵塞
臨床分類及癥狀
1.高促性腺激素型男性性腺功能低下癥伴不育：
除雄激素抵抗綜合征和5α-還原酶缺乏癥之外，此類內分泌原因所伴有的男性不育癥，都是因為睪丸生精上皮和(或)間質細胞的功能障礙所引起。雄激素抵抗和5α-還原酶缺乏。導致雄激素的生理作用不能充分發(fā)揮，臨床上還常常表現(xiàn)為隱睪癥和兩性畸形，這些都是導致男性不育的重要原因。高促性腺激素性性腺功能減退癥伴不育癥，內分泌治療方法往往只能通過雄激素替代治療，促進男性第二性征的發(fā)育而獲得性生活的能力，提高生活質量，但最終不能解決其自身生精、生育問題。
1.1.Klinefelter綜合征、克氏綜合征或稱曲細精管發(fā)育不良綜合征
臨床上，Klinefelter綜合征是最常見的高促性腺激素性性腺功能減退癥。其臨床表現(xiàn)特征為：質地堅硬的小睪丸，不同程度的男性性成熟障礙，無精子癥，青春期明顯乳房發(fā)育和高血清促性腺激索水平。睪丸體積一般<2ml或睪丸長度<2cm l="" x="" klinefeher="" 47="" xxy="" 46="" xy="" 47="" xxy="">2ml或睪丸長度>2cm，但一般<12ml或睪丸長度<3.5cm，有極個別患者睪丸體積大小正常。能產(chǎn)生一定數(shù)量的精子，甚至還有可能具有生育的能力。但這種情況相當少見。Klinefelter綜合征的發(fā)生率，出生的500名男孩中出現(xiàn)1例患者。
1.2.XX男性綜合征，或稱性反轉綜合征
XX男性綜合征，某種程度上可以被看成是Klinefelter綜合征的變異型。其臨床表現(xiàn)與Klinefelter綜合征相似：包括質地堅硬的小睪丸，體積<2ml或長度<2cm，常見男性乳房發(fā)育，陰莖大小小于或接近正常，無精子生成以及曲細精管玻璃樣變。XX男性綜合征患者，一般為男性性心理取向。體內也沒有女性內生殖器官。平均血清睪酮水平低于正常，雌二醇水平和促性腺激素水平高于正常。XX男性綜合征患者的身高低于正常，此與Klinefelter綜合征患者的身高高于正常有區(qū)別。智力障礙不常發(fā)生，但尿道下裂卻常見。XX男性綜合征患者，缺乏Y染色體卻能發(fā)育成為男性，其發(fā)病機制如下4種解釋：
1.2.1.可能核型為嵌合體型，在某些組織中有含Y染色體的細胞系;
1.2.2.某些常染色體基因發(fā)生突變。獲褥SRY基因的功能;
1.2.3.一種或一些抑制睪丸發(fā)育的基因失活或缺失;
1.2.4.出現(xiàn)了Y染色體與X染色悻之間遺傳物質的互換。在XX男性綜合征患者中，第①和④種機制已經(jīng)得到了證實。大約有2/3的XX男性患者，X染色體的遠端存在有Y染色體的序列。因此，XX男性的發(fā)病原因，與sxr小鼠的發(fā)病機制相似，Y染色體的關鍵片斷已經(jīng)轉位到X染色體上。另有1/3的XX男性患者，呈Y染色體基因陰性，體內并無SRY基因序列。在臨床上，Y染色體基因陰性的XX男性患者更易發(fā)生外生殖器兩性畸形;而Y染色體基因陽性XX男性患者，則與Klinefelter綜合征患者臨床表現(xiàn)相近。發(fā)生轉位的Y染色體基因片斷，可相當?shù)亩绦?，可小到僅含SRY基因本身。用Southern印跡和多聚酶鏈反應(PCR)研究方法，國外一組對10例XX男性患者的研究發(fā)現(xiàn)，6例患者的X染色體遠端有SRY基因，1例為含有1%正常細胞的嵌合體型，其余3例為Y染色體基因序列陰性。該研究結果表明，XX男性綜合征是一組異質性疾病。對其治療方法與Klinefelter綜合征相似。
1.3.雄激素抵抗綜合征(androngen restencesyndrome)
完全性的雄激素抵抗綜合征，也稱為睪丸女性化綜合征(testicular feminization syndrome)。這類患者可以表現(xiàn)出不同程度的男性假兩性畸形，甚至是完全的女性化外觀，僅僅缺乏正常成年女性的陰毛。青春期后表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，有良好的乳房發(fā)育，盆腔內無女性的子宮及附件;雄激素受體部分缺乏患者，外生殖器表型基本接近正常男性外觀，這類患者也稱為Reifenstein綜合征。(詳見性別分化異常疾病)
1.4.5α-還原酶缺乏癥
人體存在兩種5α-還原酶的同工酶，即5α-還原酶1型和2型。在人體內其主要生理作用，尤其是在男性外生殖器的性分化和前列腺發(fā)育過程中起決定性作用的，使5α-還原酶2型。5α-還原酶2型同工酶活性異常，臨床上表現(xiàn)為一種男性假兩性畸形。
5α-還原酶缺乏癥的臨床表現(xiàn)特征為出生時外生殖器不同程度的女性化表型，有雙側睪丸但往往為隱睪，剖腹探查發(fā)現(xiàn)有正常男性化的Woffian管結構終止于盲端陰道以及前列腺不發(fā)育，青春期可表現(xiàn)出一定的男性化。與雄激素抵抗綜合癥不同，5α-還原酶缺乏癥一般無乳腺發(fā)育現(xiàn)象。血睪酮水乎正常，LH水平正?；蜉p度升高。血二氫睪酮水平明顯降低，睪酮/二氫睪酮比值>35，而正常情況下僅為10左右。(詳見性別分化異常疾病)
1.5.生精細胞發(fā)育不良，或稱惟支持細胞綜合征(sertoli-cell-only syndrome)
目前，對生精細胞發(fā)育不良所致睪丸損害的機制了解并不太多。生精細胞發(fā)育不良是一種組織學診斷，可由多種原因所致。某些情況之下，單基因的缺失就可導致本病。另一些情況之下，典型組織學和臨床表現(xiàn)的本病患者有病毒性睪丸炎、隱睪、乙醇中毒或雄激素抵抗的病史。其睪丸組織活檢的特征，是完全缺乏生精細胞上皮。臨床表現(xiàn)包括無精子癥，男性化正常，無男性乳房增生，睪丸體積正?；蚱?，以及染色體核型分析為正常的46.XY核型。血清睪酮和LH水平一般正常，而FSH水平明顯升高。大約有1/10～1/3的無精子癥男性不育患者，可能有本病所致。
生精細胞發(fā)育不良的發(fā)病機制十分復雜。研究發(fā)現(xiàn)，Y染色體上除了有決定睪丸發(fā)育的SRY基因之外，尚還有其他的基因存在，并對精子生成起重要的調節(jié)作用。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)Y染色體上有無精子因子(azoospermia factor，AZF)，并且定位于Yqll.23。據(jù)估計，大約有18%的無精子癥男性(也包括某些嚴重的少精子癥患者)，存在有AZF基因的微小缺失。這類基因微小缺失患者的睪丸組織學特性，是從生精細胞發(fā)育不良到精子成熟停止。血清FSH水平升高。通過位置克隆的方法，有2個AZF的候選基因已被確定。其一，是一個基因家族，稱為位于Y染色體RNA圖案識別(Y-located RNA recognition mo-tIf，YRRM)基因。YRRM基因屬于一個大的基因家族，指導RNA結合蛋白的合成。YRRM基因在生精細胞中表達，由于該家族有多個基因存在，因此，對于確定某一個基因的確切作用還有一定困難。其二，是一種被稱為DZA(deleted for azoosperlmia)的基因。DZA基因指導一種睪丸特異性的RNA圖案識別蛋白的合成。國外一項對89例無精子癥男性患者的研究，其中有12例存在Yq片段的缺失，而該段中含有DAZ基因，因此判定DAZ基因可能是AZF基因的候選基因，但也不能排除DAZ僅起YRRM的作用。
男性無精子癥，往往伴隨著睪丸生精功能低下、生精停滯的組織學改變。否則，就是因為輸精管堵塞，此時睪丸生精上皮正常。國外報道，存在家族性的生精功能低下和精子成熟停滯的男性不育癥。其中一個家族的遺傳方式為X連鎖遺傳。另一些家族的遺傳方式卻為常染色體隱性遺傳。由于精母細胞的變性，減數(shù)分裂時染色質不出現(xiàn)聯(lián)合和交叉，因此，上述2種造傳性男性不育癥和散發(fā)性不育癥患者，均存在減數(shù)分裂異常。大多數(shù)存在減數(shù)分裂異常的男性不育癥患者，沒有家族遺傳史。其導致男性不育癥的確切病因不明。
2.低促性腺激素型男性性腺功能減退癥伴不育：
下丘腦-垂體先天性或獲得性疾病，導致垂體促性腺激素分泌減少，進而睪丸分泌雄激素量下降以及出現(xiàn)精子生成障礙。下丘腦-垂體功能低下，可以是儀表現(xiàn)為選擇性促性腺激素分泌減少，也可以是同時有多種垂體激素缺乏，促性腺激素減少只是其中的一種。因此，垂體卒中、感染、垂體腺瘤壓迫、垂體的轉移瘤或鞍上腫瘤以及垂體肉芽組織浸潤等損害，均能導致全垂體功能低下，進而出現(xiàn)繼發(fā)性睪丸功能減退癥。其他內分泌激素水平的異常，也能夠通過影響下丘腦-垂體-睪丸軸的功能，出現(xiàn)不同程度的低促性腺激素性性腺功能減退癥和生精障礙。因為，內分泌系統(tǒng)是一個有廣泛聯(lián)系的、相互制約的、平衡的網(wǎng)絡。低促性腺激素性男性性腺功能減退癥所伴有的不育癥，與高促性腺激素性男性性腺功能減退癥所伴的不育癥不同，可通過補充促性腺激素治療，或用LHRH模擬正常男性的脈沖性釋放促進睪丸雄激素的分泌和精子的生成而解決不育的問題。
2.1.Kallmann綜合征
Kallmann綜合征可通過家族遺傳和散在發(fā)病的方式患病。其確切發(fā)病率尚不清楚。一些醫(yī)學中心認為，引起男性性腺功能減退癥的內分泌病因中，Kallmann綜合征的發(fā)病率僅次于Klinefelter綜合征，是第二常見原因。作者所在的北京協(xié)和醫(yī)院內分泌性腺門診的情形，大致也是如此，占整個男性性腺功能減退癥發(fā)病人數(shù)的35%左右。該綜合征最早由Kallmann醫(yī)生報道，是一組男性性腺功能減退，伴嗅覺減退的家族遺傳性疾病。目前，Kallmann綜合征所定義的范圍巳經(jīng)擴展，包括有和沒有嗅覺減退，散在發(fā)病和家族遺傳的低促性腺激素性男性性腺功能減退癥患者。此類患者，偶爾可因小陰莖和(或)隱睪在兒童期被診斷。通常無尿道下裂畸形。由于陰莖的長大主要發(fā)生在妊娠的后2/3時期，因此，說明垂體促性腺激素對妊娠后期男性胎兒睪酮產(chǎn)生具有重要的調節(jié)作用，同時也說明妊娠的前/3時期，男性胎兒的睪酮分泌可不需要垂體促性腺激素的作用。兒童期，其生長發(fā)育正常，但骨齡往往滯后。
大多數(shù)的患者因無青春發(fā)育而得到確診。家族遺傳起病的患者病情往往較重，并可表現(xiàn)出面中線發(fā)育異常如唇裂和腭裂，以及其他的垂體激素分泌異常。與此相反，有一部分患者病情相對較輕，僅有部分性LH和(或)FSH分泌缺乏。過去，這類患者被劃歸可育性類宦官綜合征(fertile eunuch syndrome)，而且臨床上與體質性青春發(fā)育延遲很難鑒別。無論是散在發(fā)病，還是家族遺傳性、孤立性促性腺激素缺乏，女性較少發(fā)病。一旦發(fā)病，往往表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，性征幼稚并伴有嗅覺喪失。
Kallmann綜合征的遺傳方式，可為X染色體連鎖遺傳和主要為男性發(fā)病的常染色體遺傳。由于有些以常染色體隱性方式遺傳的家族性遺傳的患者，還伴有面中線的發(fā)育異常，因此，推測本綜合征有一種以上的基因同時發(fā)生突變。定位于X染色體上的DAX-1基因突變，出現(xiàn)X連鎖的先天性腎上腺皮質增生和性腺功能減退癥。由于一半以上的患者無家族遺傳史，說明新的基因突變還在不斷發(fā)生。大多數(shù)患者的主要病變部位位于下丘腦，用LHRH短暫治療后，大約一半經(jīng)治療的患者其血清LH和FSH水平增加;經(jīng)過5d以上的治療。大多數(shù)經(jīng)治療患者血清促性腺激素水平上升到正常水平范圍。而垂體功能低下患者，則無此反應。促性腺激素缺乏越嚴重，用LHRH治療使之恢復正常水平范圍所需要的時間就趣長。
國外學者認為，Kallmann綜合征患者主要是LHRH脈沖釋放缺陷，導致了包括LH分泌完全缺乏，LH分泌的振幅和頻率缺陷，以及所分泌的促性腺激素的生物活性發(fā)生變化。因此，目前所稱的Kallmann綜合征應該包含典型的Kallmann綜合征，可育性類宦官綜合征，和一些只有輕微缺陷的患者。其發(fā)病機制是調節(jié)LHRH分泌的神經(jīng)元出現(xiàn)功能障礙。分秘LHRH的神經(jīng)元源于胚胎時期的嗅板，隨后與嗅神經(jīng)元一道向大腦內遷徙。Kallmann綜合征患者，則出現(xiàn)遷徙過程受阻，于是表現(xiàn)為分泌LHRH的神經(jīng)元缺乏，嗅球發(fā)育不良，嗅覺障礙。X連鎖遺傳的Kallmann綜合征患者的基因已定位于Xp23.3，并已被克隆。該基因指導合成一種與神經(jīng)細胞黏附分子有同源性的蛋白質。對19例X連鎖遺傳的Kallmann綜合征進行研究。其中有9名患者檢測到在該基因克隆序列的各不相同的點突變位點。
若同時存在嗅覺障礙、面中線發(fā)育異常、陽性隸族遺傳史，嬰兒小陰莖或成人男性化不足，則診斷相對容易。伴有失嗅或嗅覺功能低下的患者?？尚虚g腦的MRI檢查。無面中線發(fā)育異常、嗅覺正常和無陽性家族遺傳史的年齡較大的患者，在排除了垂體瘤的可能之后，先用LHRH治療一周，再行LHRH刺激試驗，若出現(xiàn)陽性反應則可作出診斷。但這種方法因較繁瑣，臨床實踐中較少采用。處于預期青春發(fā)育年齡的患者，與體質性青春發(fā)育延遲的鑒別診斷需要長時間的隨診觀察。
對Kallmann綜合征的治療，可歸納為3種方法。①雄激素替代治療以促進男性化;②促性腺激素治療以同時促進雄激素分泌，睪丸長大，男性化和生育;③以脈沖的方式用泵注射LHRH，促進垂體促性腺激素的脈沖性分泌，再間接促進雄激素分泌，睪丸長大，男性化和生育。處于嬰幼兒期的小陰莖患者，可短期給予小劑量的睪酮制劑，促進陰莖長大到同齡正常人的范圍。年齡較小的兒童患者?？煞冒蔡貭?andri-ol)40mg，2～31d，療程一般不超過3個月。一般不會影響患者的線性生長速度，也不會引起明顯的男性化作用。年齡較大的兒童或成年人，類似于治療其他類型的男性性腺功能減退癥，可肌內注射長效酯類睪酮制劑。也于治療其他類型的男性性腺功能減退癥一樣，睪酮替代治療開始的時間越是接近正常青春期啟動時間，治療所致的促進正常男性化的效果也就越佳。長期應用HCG治療，可使睪酮上升到正常男性水平的范圍。但青春期前就以發(fā)病的嚴重的低促性腺激素性性腺功能減退癥患者，要誘導生育，除了應用HCG之外，還需要加用FSH制劑，以前從絕經(jīng)后婦女的尿中提取，現(xiàn)在可以通過基因重組工程進行人工合成，且純度更高。既往雄激素治療史，一般不影響以后的促性腺激素的治療效果。治療開始前初始的睪丸體積大小，對促性腺激素的治療效果有較大影響;睪丸初始體積<4ml，則治療效果較差。當獲得正常的精子計數(shù)之后，可單用HCG維持。極少數(shù)情況下，單用睪酮也能雛持。偶爾，部分性低促性腺激素性性腺功能減退癥患者，單用睪酮治療就能促進精子生成。低促性腺激素性性腺功能減退癥患者，以脈沖的方式用LHRH長期治療。血睪酮水平可上升到正常范圍，LH以正常的脈沖樣方式分泌，血LH和FSH水平正常，大部分經(jīng)治療的患者，射出的精液中有成熟的精子。精子生成誘導成功之后，可改用LHRH鼻噴加以維持。
2.2.高泌乳素血癥
由垂體微腺瘤或大腺瘤所致的高泌乳素血癥，可引起繼發(fā)性的睪丸功能減退癥。泌乳素可由垂體瘤直接分泌，或者因大腺瘤壓迫阻斷了正常情況下抑制垂體泌乳素分泌的通路使垂體大量分泌泌乳素，從而造成高泌乳素血癥。高泌乳素血癥本身就能抑制下丘腦LHRH的分泌，此外，垂體瘤可直接壓迫和破壞垂體的促性腺激素細胞，兩方面的原因單獨或聯(lián)合導致繼發(fā)性的睪丸功能減退癥。高泌乳素血癥可導致男性化減退，性欲低下，陰莖勃起功能障礙和不育。無功能大腺瘤患者，常常因視力下降、視野缺損或復視，甚至出現(xiàn)了垂體卒中和劇烈頭痛而初次就診。對高泌乳血癥患者進行LHRH刺激試驗，大多數(shù)患者表現(xiàn)為正常的LH水平升高的反應。微腺瘤患者，口服小劑量的溴隱亭，就可使血清LH水平下降到正常，隨之睪酮水平上升。高泌乳素血癥所致的勃起功能障礙，不能完全用雄激素水平降低的愿因來加以解釋。因為，補充睪酮并不能改善勃起功能。相反，用口服溴隱亭治療，將血清泌乳素水平抑制到正常，則勃起功能隨之恢復。大腺瘤患者手術后，泌乳素水平往往不能完全恢復正常，但對溴隱亭治療反應良好。
2.3.Prader-Will綜合征
Prader-Wili綜合征，是一組包括肥胖，矮身材，智力低下以及肌張力低下征群的疾病。其發(fā)病原因是父親或母親15號染色體出現(xiàn)雙體，或丟失。
2.4.其他內分泌激素異常
獲得性促性腺激素缺乏，可由下丘腦或垂體的病變之外的原因所致。比如，患庫欣綜合征時，高皮質醇血癥可不依賴于垂體腺瘤對垂體組織的壓迫，直接抑制LH的分泌。與其他類型的繼發(fā)性睪丸功能減退癥相似，這類男性患者血清LH水平只是偶爾減低，一般處于正常范圍。然而相對于低水平的睪酮來說，LH的分泌仍有不足。如垂體功能正常，則LH水平將會明顯升高。即使是垂體腺瘤所致的庫欣綜合征，低促性腙激素性性腺功能減退癥的發(fā)生也是繼發(fā)于高皮質醇血癥，因為，只要切除雙側腎上腺皮質或用米托坦(mitotane)阻礙皮質醇的合成，睪酮水平就可恢復正常。長期口服大量的糖皮質激素，可通過抑制LHRH的分泌使睪酮水平繼發(fā)降低。
3.混合性性腺功能減退癥伴不育：
特發(fā)性的血色病(idiopathic hemochromatosis)，因鐵在垂體和睪丸組織內沉積，約半數(shù)患者有性腺功能減退癥。睪丸功能低下部分原因是肝臟病變，但最主要的原因還是因為垂體功能低下所致的低促性腺激素性性腺功能減退癥。因為，該病患者垂體LH對LHRH刺激反應欠佳，用HCG治療可使血清睪酮水平恢復正常。然而，偶爾有男性血色病患者，其血清睪酮水平偏低，LH水平升高，表明睪丸受到原發(fā)性損害。因反復輸血所致機體鐵負荷增加，對垂體-睪丸軸產(chǎn)生相似于特發(fā)性血色病的影響。
此外，還有一些情況下血清睪酮水平降低而LH水平正常。其發(fā)生機制不明。男性明顯的肥胖患者，TeBG水平降低，總睪酮和生物活性睪酮水平亦降低。減肥恢復正常體重，則上述激素水平異常也隨之恢復。體質指數(shù)(body mass index，BM1)>40的男性患者，血游離睪酮水平、LH水平以及LH脈沖的振幅下降，表明下丘腦-垂體功能異常。肥胖所致的皮克威克綜合征(Pickwickian syndrome)，可使睪酮水平下降。
老年男性，常同時伴有垂體和睪丸功能減退。通過對意外死亡的健康老年男性尸檢發(fā)現(xiàn)，睪丸間質細胞數(shù)量減少，垂體有癜痕組織及纖維化，生精上皮生精能力下降。血睪酮水平比年輕時明顯下降，但LH水平僅輕度升高。既往對睪酮水平與年齡關系的研究，是采用橫向研究方法。由于方法學不同以及睪酮水平明顯的個體差異，使得到的結果及不一致甚至結論完全相反。后來，通過對同一組健康男性長達10余年的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，雄激素水平以1%的速度逐年下降，生精功能也隨雄激素水平降低而下降。但是，與女性不同，部分男性的生育能力可相伴終身。
檢查指標及確診
? 檢查指標
全面了解家族史、生育史、性生活情況，既往疾病和外傷手術史，職業(yè)及特殊習慣等。體格檢查注意體型及第二性征情況，生殖系檢查注意生殖器有無畸形、睪丸及輸精管情況，有無精索靜脈曲張等。實驗檢查主要依靠精液分析。如考慮有其他異常，可進行內分泌相關檢查、抗精子抗體檢查、睪丸活檢等。
1.病史：
缺乏性知識，陰道外射精，性功能障礙，逆行射精，不射精，性交頻率過高或過低都會影響受孕。性交過程中使用潤滑劑也損害精子，包括采用唾液潤滑。
會陰部不適提示睪丸、附睪、輸精管、前列腺炎癥。不潔性交應懷疑性傳播疾病。睪丸外傷史，幼年時患隱睪癥，或青春期后患流行性腮腺炎并發(fā)睪丸炎，提示生精功能障礙，
1.1.生育史：不育的病程、以前成功的受孕次數(shù)、以前的節(jié)育措施、性伙伴情況、治療情況、配偶的檢查與治療。
1.2.性生活史：性交的頻率、性交的時間、潤滑劑的應用等。
1.3.青春期前病史和發(fā)育史：進入青春期的年齡、隱睪癥病史、生殖泌尿道先天性異常、睪丸扭轉、睪丸損傷、疝手術。青春期延遲提示Klinefelter氏綜合征或特發(fā)性腺機能減退。如性欲缺乏伴頭痛，視力異常，溢乳提示垂體腫瘤。性早熟提示腎上腺-生殖綜合征。
1.4.疾病史和手術史：系統(tǒng)疾病(糖尿病、近期發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病)，精索靜脈曲張，睪丸炎癥、扭轉、腫瘤或創(chuàng)傷，性傳播性疾病。
1.5.藥物和環(huán)境因素：化療史，放療史，某些影響精子產(chǎn)生或勃起功能物質的接觸史，飲酒、吸煙的習慣，熱浴、輻射接觸史(微波、電腦)。
1.6.家族史：性腺功能減退、隱睪癥。
2.體檢：
外生殖器的檢查：觸診睪丸以了解睪丸大小、質地和有無腫塊。我國正常成人睪丸上下極長3.6～5.5cm，寬2.1～3.2cm。青春期前曲細精管損害者，睪丸小而硬;青春期后損害者，睪丸小而軟。發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊提示腫瘤。觸及附睪和輸精管結節(jié)提示生殖道梗阻。站立位檢查精索，發(fā)現(xiàn)蚯蚓狀團塊，說明精索靜脈曲張;可疑者囑患者增加腹壓后再觸摸精索，進一步了解精索靜脈曲張情況。雙側輸精管和附睪應仔細觸摸，少數(shù)男子存在先天性輸精管和附睪缺如。任何形式的陰莖異常，如尿道下裂、陰莖彎曲、陰莖短小、包莖都可影響生育能力。
直腸指診：前列腺觸痛，泥沼樣感覺，提示前列腺炎。觸及前列腺稚小，可能為雄激素缺乏所致。
全身檢查觀察全身發(fā)育，營養(yǎng)，發(fā)型，體毛(胡須、陰毛)，脂肪分布，身高，指甲，甲狀腺大小、質地，喉結，音調，乳房發(fā)育，有無內分泌紊亂體征和性腺機能減退的特征。類無睪癥的臂長大于身高5cm.上半身長小于下半身長，缺乏正常男子的毛發(fā)分布(腋窩、恥骨前區(qū)體毛稀少)，第二性征發(fā)育差，甚至外生殖器女性化。男子乳房肥大是男性女性化特征。先天性性腺機能減退可能出現(xiàn)嗅覺缺乏、色盲、小腦共濟失調、唇裂、腭裂。第二性征迅速喪失者提示睪丸和腎上腺功能均有減退(腎上腺的雄激素缺乏)，應當檢查腎上腺功能。青春期發(fā)育過早的男子，應考慮先天性腎上腺皮質增生。
3.精液檢查：
3.1.精液分析：是不育癥最基本的實驗室檢查項目。方法有人工顯微鏡分析和計算機輔助精液分析CASA兩種。 WHO制定的精液標本正常值如下
精液量，精子數(shù)量、活力、形態(tài)是衡量精液質量的基本參數(shù)。
無精液：可因支配射精的神經(jīng)損傷、膀胱頸損傷、藥物、雄激素缺乏、腹膜后手術、缺乏性高潮、精液不能進入后尿道或逆行射精引起。懷疑逆行射精，收集性交后尿液離心，每高倍視野(×400)發(fā)現(xiàn)5～10個精子可以證實。精液量減少，可以是輸精管梗阻、精液生成不足、部分逆行射精的結果。
無精子：輸精管先天性或后天性異常，染色體基因異常，精索靜脈曲張，垂體腫瘤或下丘腦疾病，以及FSH升高性疾病可以引起。
少精子：精子總數(shù)少于10×106/nll的嚴重少精癥患者，應測定血清FSH、LH、T水平。精子密度少于20×10^6/ml或者總數(shù)少于40×106/ml的少精癥，一般伴有精子形態(tài)和活力的異常。
精子活力差：前向運動精子少，可見于生殖道感染，抗精子抗體，生殖道不完全梗阻，精索靜脈曲張，精子纖毛不動癥(包括Kartager氏征)，禁欲等原因。
畸形精子：染色體異常、精索靜脈曲張或接觸高溫可引起。
許多患者精子數(shù)量減少、活力差、形態(tài)異常而無明顯病因，可能與環(huán)境因素、接觸放射線或機體未知疾病有關。
精液白細胞數(shù)大于1.0×10^6/ml.表明生殖道存在感染。
精子抗體在精漿和精子表面及配偶雙方外周血中均可發(fā)現(xiàn)，但只有直接檢測射出精子表面是否附著r抗體，才最有意義。 WHO標準：20 %以上活動精子附著在免疫珠上為陽性結果，即50%活動精子包裹在免疫珠上，才有臨床意義，如果結合僅限于尾尖，則無臨床意義。
3.2.精子功能實驗：精子宮頸粘液穿透實驗，在體外或女方體內進行，評價精子穿透宮頸粘液的能力。如用去透明帶倉鼠卵穿透實驗(SPA).可了解精子穿透透卵細胞的能力。
3.3.前列腺液分析：精液中前列腺液約0.5ml，卵磷脂是前列腺分泌的主要標志物.如前列腺功能受損，則卵磷脂減少。每高倍視野(×400)正常前列腺液白細胞數(shù)少于10個/HP。
4.生殖激素測定：
4.1.精子密度非常低或臨床上有內分泌病變可疑，須做生殖激素參數(shù)的檢查。生殖激素T、FSH、LH、PRL、FSH抑制素，其血液含量可以定量檢測。
睪酮降低反映性腺功能低下，除睪丸本身疾病外，下丘腦、垂體疾病也可引起。睪丸本身疾病引起功能衰竭者，體液T減少，反饋性引起垂體I，H和FSH增高。下丘腦疾病，包括Kallman氏綜合征、先天性低促性腺激素綜合征、選擇性LH缺陷征，都引起促性腺激素釋放激素GnRh減少，繼發(fā)引起睪酮的生成減少。垂體腫瘤、梗阻、手術、放療引起垂體LH釋放減少，從而也影響睪酮的生成。
下丘腦和垂體的LH、FSH增高性疾病，長期刺激睪丸損害睪丸功能，引起T的降低。
高T和高LH.而男性化不全或男子乳房女性化，應疑為雄激素耐受或缺乏，需檢測血清雌二醇。
高FSH和抑制素升高，提示生精上皮損害，臨床表現(xiàn)為無精癥和嚴重少精子癥，以及不可逆的生殖細胞損害。
高催乳素血癥可引起少精癥，但除非其有性欲減退、ED等性腺功能低下的表現(xiàn)，否則不能說明少精肯定是由高催乳素血癥引起。
4.2.激素激發(fā)實驗：推測下丘腦.垂體，睪丸的病變部位。
HCG實驗：肌注HGG 4 0001U.血液中T的濃度在3～4天內升高l倍為陽性。該實驗陽性表示睪丸或Leyding細胞尚有一定的儲備功能。
GnRh實驗：靜脈推注GnRh，促進LH、FSH、T分泌，有助于區(qū)別下丘腦或垂體病變引起的促性腺激素功能減退。
5.遺傳學檢查：
引起男子不育的遺傳因素，包括三方面：染色體數(shù)目異常，染色體結構異常(Y染色體微缺乏)，基因突變。
5.1.核型分析：檢測患者的染色體數(shù)日異常，可以發(fā)現(xiàn)克氏征(47.XXY).染色體易位和47，XYY綜合征;48，XXXY.
5.2.Y染色體微缺失分子檢測：發(fā)現(xiàn)不育癥患者Y染色體長臂缺乏，該臂存在精子生成基因。
5.3.基因突變分析：檢測囊性纖維化合并先天性雙側輸精管缺如的突變基因，和雄激素受體突變基因。
6.睪丸活組織檢查：
顯微針吸法：鑒別梗阻性無精癥和睪丸發(fā)育不全無精癥。除非兩側睪丸有不同病變表現(xiàn)，一般不做雙側睪丸活檢。
7.影像學檢查：
B超、CT、MRI、X線或DSA均可用于生殖系統(tǒng)疾病檢查。
6.1.陰囊B超顯像：檢查并發(fā)現(xiàn)亞臨床型精索靜脈曲張，和陰囊內病變。
6.2.經(jīng)直腸B超顯像：檢查精囊、前列腺的病變。
6.3.輸精管精囊造影：了解輸精管、精囊的梗阻病變部位和范圍。常規(guī)無菌條件下自陰囊皮膚注射30%泛影葡胺至輸精管腔內，分別向睪丸端和尿道端注入造影劑0.3—0.5ml，2.5～3.0ml，拍攝正、斜位片。此法有作者主張，在陰囊探查中同時進行。
6.4.血管造影：分海綿體靜脈造影和動脈造影，精索靜脈曲張造影。精索靜脈造影在尋找精索曲張靜脈變異回路時有一定意義。陰莖海綿體靜脈和動脈造影或DSA檢查用子性功能障礙的病因診斷。
治療
? 一般治療
男性不育癥的治療概要：
男性不育癥可以針對病因采用適當方法治療。輔助受精、單精子胞漿內注射。改變不良的生活方式。特異性治療目的是糾正所有的可逆性致病因素。輔助生殖技術。生殖道畸形可行矯正、整形手術。
男性不育癥的詳細治療：
【治療】
有明確病因的病人，可以針對病因采用適當方法治療。許多男子不育癥病因復雜，常不能明確診斷，有些病因明確者也無好的治療方法。近10年生殖輔助技術發(fā)展迅速，輔助受精、單精子胞漿內注射，為各種疑難不育癥提供了新方法。
1.一般性治療：改變不良的生活方式，減少吸煙及酒精攝入量，避免熱浴、輻射等。
2.藥物治療：
2.1.特異性治療(specific treatment)：目的是糾正所有的可逆性致病因素。
2.1.1.內分泌治療： 下丘腦、垂體、性腺疾病所致內分泌缺陷的病人，其精子數(shù)量少，質量差.相應激素的替代治療可改善精子質量，恢復部分男性化和生育能力。即使精子數(shù)量少，由于精子質量的改善，小部分病人也可能致孕。
GnRh(促性腺激素)：誘導精予生成，增加精子數(shù)、改善活動力和形態(tài)，增強性欲.皮下埋藏(二nRh脈沖式微量釋放泵對Kallmann氏綜合征有效，療程6～12個月。
HCG(絨毛膜促性腺激素)和HMG(人絕經(jīng)期促性腺激素)：HCG有類似LH生物活性，刺激間質細胞產(chǎn)生活性T，用于治療促性腺功能低下的性腺功能減退和生育性無睪綜合征(選擇性LH缺陷征)，以及特發(fā)性少精癥和精索靜脈曲張引起的少精癥. HMG具有類似FSH生物活性，青春期前發(fā)生的促性腺功能低下型性腺機能減退癥和選擇性FSH缺陷征，除使用HCG外，加用HMG治療。
睪酮反跳治療：大劑量應用雄激素，如庚酸睪丸酮、環(huán)戊丙酸睪丸酮或乙諾酮。先抑制垂體LH、FSH的分泌，停藥后，LH和FSH反跳性升高刺激睪丸激素分泌和生精功能.適應證：24小時尿17-酮類固醇的含量在正常水平，睪丸組織活檢曲細精管大小正常，生精上皮停止于精原細胞階段，間質細胞正常。
小劑量雄激素治療：1α-甲- 5α-二氫睪酮，100mg/日，療程1年。適用于少精癥，精子數(shù)在10× 10^6/ml以上，血清FSH和LH濃度升高的病人。
抗雌激素藥物：促進內源性促性腺激素分泌。枸櫞酸克羅米芬50mg/日，口服，連剛3個月，中間不停頓。或25mg/日，口服25天后，停藥5天，用藥半年后，精子數(shù)增加50%者，繼續(xù)口服6—24個月。此藥于下丘腦和垂體與雌激素競爭結合受體，抑制雌二醇的正常負反饋，使GnRh、FSH、LH升高。
激肽釋放酶：此藥可影響性腺分泌，促進前列腺素合成與釋放，改善精液生化成分。
2.1.2.免疫性不育癥的治療：
A.腎上腺皮質激素應用。低劑量持續(xù)療法：潑尼松每天15mg，分3次口服，連續(xù)服用3～12個月。大劑量間歇療法：甲潑尼龍每天口服96mg，分3次口服，每月連服3、5、7天。如采用5天療法，一般抗體滴度明顯降低出現(xiàn)于2周后，因此，應于月經(jīng)周期的第21—28天服藥。周期療法：于妻子月經(jīng)的第1～10天。采用潑尼松龍每天40～80mg。隔周遞減療法：地塞米松，每天2mg，連服3天，每天1mg，連服2天。然后每天0.5mg，連服2天。
B.精液體外處理：包括精子洗滌、IgA。蛋白酶消化、糜蛋白酶/半乳糖和抗獨特型抗體去除精于表面AsAb。
C.中醫(yī)中藥治療：可用中藥三棱、莪術、皂角等進行活血化瘀、破氣利水等綜合辨證施治，或活血化瘀的桃紅四物湯加減治療。
2.1.3.生殖道感染的治療：前列腺炎、附睪炎、精囊炎等生殖道感染應采用敏感抗生素積極治療。
2.2.非特異性或經(jīng)驗性治療(nonspecific or empirical treat-ment)：
2.2.1.補充營養(yǎng)精子的物質如補充維生素A、維生素E、維生素C、鋅、核苷酸、精氨酸和谷氨酸等。
2.2.2.激肽釋放胰蛋白酶：可用于治療原發(fā)性精子減少癥、精子活動力和活動度低的不育患者。每日600U口服;或每次40U，肌內注射，每周3次。
2.2.3.中醫(yī)中藥。
2.2.4.精液不液化治療：可口服痰易凈或氮-環(huán)己基-氮-甲基氯化物，使精液變稀。性交后將α-淀粉酶栓塞人陰道。
3.手術治療：
3.1.矯正外生殖器異常：如尿道下裂、尿道上裂、尿道狹窄等矯正手術。
3.2.精索靜脈曲張治療：可采用精索靜脈高位結扎術、精索靜脈分流術或精索靜脈栓塞術等方法治療。
3.3.隱睪的治療：宜在2歲前行睪丸固定術。
3.4.梗阻性無精子癥的治療：根據(jù)梗阻的不同部位可采用不同的方法，如輸精管吻合術、輸精管附睪吻合術、經(jīng)尿道射精管切開術、人工精液池成形術。
3.5.其他疾病的手術治療：如垂體腫瘤行腫瘤切除術。
4.輔助生殖技術：輔助生殖技術包括對精子或(和)卵子的體外處理，目的是提高受孕率和出生率。近年來，輔助生殖技術發(fā)展很快，使不育癥的治療發(fā)生了根本性的變化。目前的方法有：
4.1.官腔內人工授精(intrauterine insemination，IU1)：將處理后的精子通過導管直接注入官腔，以使活動精子越過宮頸，增加在輸卵管受精的機會。
4.2.體外授精和胚胎移植(in vitro fertilization—embryo trans—fer，IVF-ET)：多采用人工刺激超排卵方法，于一個周期內誘導多個卵母細胞成熟，在排卵前經(jīng)B超引導針吸取卵。在體外將處理后的精子和卵母細胞混合，如受精，則將發(fā)育中的胚胎放回子宮，使之著床、臨床妊娠直至分娩。
4.3.卵漿內精于顯微注射(ICS1)：近年來ICSI發(fā)展很快，通過附睪或睪丸穿刺抽吸，甚至是睪丸活檢標本中取得的精子，將其在體外以顯微技術直接注入卵細胞漿，使嚴重少精于癥、梗阻性無精子癥患者達到生育目的。
4.4.供者精液人工授精：志愿者捐獻的精液保存在精子庫內，男性不育患者經(jīng)各種療法治療無效而女方生育能力正常時，可采用供者精液人工授精。
4.5.精子的收集采取手淫法，電刺激取精液或睪丸、附睪穿刺，收集丈夫精子。亦可以采州非丈夫精子輔助生殖，但存在倫理、道德、法律等方面問題。
5.睪丸、生殖道病變的治療：
5.1.生殖道炎癥：分為感染性和非感染性炎癥。生殖道的感染均需積極抗微生物治療。非感染性前列腺炎主要采用對癥方法和抗炎制劑。前列腺炎患者精液粘稠度增加，口服痰易凈，氮一己基一氮.甲基氯化物，使精液變稀釋;或性交后將α-淀粉酶栓子塞入陰道內，液化精液。
5.2.性功能障礙：性知識缺乏及性交方式不當，應進行性教育和心理治療。心理性性功能障礙的患者，可口服*，完成性交過程。高催乳素血癥引起不育和性功能障礙者，口服溴隱停治療。部分器質性性功能障礙患者，手術治療，可恢復性功能。逆行射精，口服鹽酸去甲麻黃素可誘導正常射精;或口服碳酸氫鈉堿化尿液，收集尿液中精子，處理后行人工受精。脊髓損傷引起不育，采用直腸電射精術，進行人工射精。
5.3.手術治療：精索靜脈曲張行高位結扎術或栓塞治療。隱睪行睪丸下降固定術。睪丸扭轉應復位或切除不能存活的睪丸。生殖管道梗阻性疾病，如輸精管結扎術后要求生育、先天性或后天性精道梗阻，行輸精管吻合術。射精管梗阻者經(jīng)尿道行射精管口電切術。
5.4.抗精子抗體：治療從兩方面著手，首先是抑制抗體形成，皮質激素是常用的藥物;其次是精子洗滌技術，從精液中洗滌抗精子抗體。如果女方產(chǎn)生了抗精子抗體，用陰莖套性交一段時間，減少精子對女方陰道刺激，從而減少抗體的產(chǎn)生，一段時間后，于排卵期受精，可提高懷孕率。
6.其他：生殖道畸形可行矯正、整形手術，精索靜脈曲張可結扎不通暢的精索靜脈。由于糖尿病自主神經(jīng)病變引起逆向射精者，可口服苯丙醇胺15mg，每日2次，少數(shù)病人可恢復正常射精。若為性交技術問題，囑女方不要使用陰道潤滑劑，不要在性交后沖洗外陰。若為邊緣性精子減少，則應減少性交次數(shù)。性交頻率最多不超過2天1次。性交后女方平臥，雙膝彎曲20分鐘，可使精液更多的積存在宮頸附近。陽痿病人，首先應減輕病人的精神負擔，尋找病因，根據(jù)不同的病因治療。
用藥
飲食
? 飲食保健
1.種子蛋酒方：
[原料]當歸6 g，紅花6 g，艾葉6 g，雞蛋3枚。
[制法]把雞蛋每個鉆7個孔，用陳酒600mL，把藥、蛋共煎，取300 mL即可。
[功效]溫經(jīng)，活血，補虛。用于男性不育。
[服法]蛋、酒并服。1次/d。
2.膽肝丸：
[原料]鯉魚膽15 g，公雞肝30 g。
[制法]將膽、肝焙干為末，用雀卵和丸。
[功效]益肝腎。用于男性不育。
[服法]睡前1次服食。
3.羊肉粥：
[原料]精羊肉120 g，肉蓯蓉120 g，梗米120 g。
[制法]將精羊肉、肉蓯蓉切碎，同入鍋中，加適量的水。加入五味調料。煮粥。
[功效]補腎陽，益精血，健脾胃。用于腎虛所致的男性不育。
[服法]分4次空腹服食。
4.米油：
[原料]米油(煮米粥時，浮于鍋面上的濃稠液體)適量。
[制法]用米煮粥時滾鍋面上取濃稠液體，取起加煉過食鹽少許。
[功效]補液填精。用于精清不育。
[服法]空腹服下。
5.魚膠糯米粥：
[原料]魚鰾膠30 g，糯米50 g。
[制法]先用糯米煮粥，煮至半熟，放入魚鰾膠，一同煮熟和勻，不時攪動，以防黏滯鍋底。
[功效]補腎益精。用于腎陰虧損型男性不育。
[服法]每2日服1次，連服10次。
6.龜雞胡椒：
[原料]童子雞1只，烏龜1只，白胡椒9 g，紅糖500 g，白酒1 000 g。
[制法]將雞宰殺，去毛及內臟，龜去甲。將龜、胡椒及紅糖裝入雞腔內，置于沙鍋中，加白酒，加蓋(不再加水)，并用泥封固，加慢火煨至肉爛為度。
[功效]補腎壯陽。用于腎虛陽痿、男性不育。
[服法]食肉喝湯，2～3日內吃完，15日后再如法配服。
