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　　老年人冠心病不會(huì)遺傳。疾病可分為遺傳病和非遺傳病兩大類。遺傳病是指完全或部分由遺傳因素決定的疾病，常為先天性的，也可后天發(fā)病。由感染或傷害引起的則是非遺傳病。老年人冠心病屬于非遺傳性疾病，病因如下：

　　冠心病發(fā)病具有地區(qū)差別，冠心病多發(fā)于中老年人，老年人冠心病發(fā)病率最高。本文介紹冠心病的重要易患因素有5大方面：高脂血癥，目前認(rèn)為它是致動(dòng)脈粥樣硬化的最重要危險(xiǎn)因素；高血壓；吸煙；糖尿病以及其他因素。主要表現(xiàn)為心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足體力活動(dòng)及心臟應(yīng)激代謝需要時(shí)心絞痛。

　　老年人冠心病不是傳染病，不會(huì)傳染給其他人。傳染病是指?jìng)魅驹矗ㄈ嘶蚴瞧渌闹鳎y帶病原體，通過(guò)傳播途徑感染易感者的疾病。老年人冠心病是非感染性疾病，無(wú)傳染源存在，自然沒(méi)有傳染之說(shuō)。具體病因如下：

　　冠心病發(fā)病具有地區(qū)差別，冠心病多發(fā)于中老年人，老年人冠心病發(fā)病率最高。本文介紹冠心病的重要易患因素有5大方面：高脂血癥，目前認(rèn)為它是致動(dòng)脈粥樣硬化的最重要危險(xiǎn)因素；高血壓；吸煙；糖尿病以及其他因素。主要表現(xiàn)為心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足體力活動(dòng)及心臟應(yīng)激代謝需要時(shí)心絞痛。

　　1.臨床表現(xiàn)：

　　1.1.癥狀 發(fā)作性胸痛或不適是心絞痛的主要表現(xiàn)。典型心絞痛的主要表現(xiàn)如下。

　　1.1.1.部位 主要在胸骨后或左心前區(qū)，可以向頸部、咽部、下頜部、左肩、左臂、背部或上腹部放射，有時(shí)累及這些部位而不影響胸骨后或心前區(qū)。范圍有手掌大小，界限不清楚。

　　1.1.2.性質(zhì) 通常是壓榨、窒息、憋悶、壓迫或緊縮性疼痛，也可為燒灼感，不似刀割或針刺樣尖銳性疼痛，嚴(yán)重時(shí)有瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直到癥狀緩解。胸部不適可以伴有氣短、疲倦和衰弱等癥狀。

　　1.1.3.誘因 發(fā)作常由勞累或情緒應(yīng)激(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或情緒應(yīng)激當(dāng)時(shí)，而不是之后。心絞痛常在相似的條件下發(fā)作。

　　1.1.4.時(shí)限 持續(xù)3～5min，通常不超過(guò)10min，不短于30s。

　　1.1.5.緩解方式 立即休息或含服硝酸甘油等藥物后30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

　　老年人典型心絞痛很常見(jiàn)，但無(wú)癥狀性心肌缺血和心肌缺血不典型表現(xiàn)的比例也高于年輕患者。呼吸困難、心力衰竭加重、疲倦、上腹部癥狀等不典型癥狀時(shí)，都要考慮的心肌缺血發(fā)作的可能。

　　2.分級(jí)：

　　2.1.目前最常用的是加拿大心血管學(xué)會(huì)的分級(jí)法，通稱為“CCS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”。

　　Ⅰ級(jí) “一般體力活動(dòng)不引起心絞痛”，例如：行走和上樓。心絞痛發(fā)生在費(fèi)力、快速或長(zhǎng)時(shí)間用力或運(yùn)動(dòng)時(shí)。

　?、蚣?jí) “日常體力活動(dòng)稍受限制”，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或迎風(fēng)行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛或儀在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200～400m以上的距離或上一層以上的樓梯時(shí)受限。

　　Ⅲ級(jí) “日常體力活動(dòng)明顯受限”。以一般速度在一般條件下平地步行200～400m或上一層樓梯時(shí)受限。

　?、艏?jí) “不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)”。輕微活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)心絞痛，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作。

　　2.2.冠心病的傳統(tǒng)分型：

　　1972年，世界衛(wèi)生組織將冠心病分為以下五型。

　　2.2.1.無(wú)癥狀性心肌缺血 患者無(wú)癥狀，但靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有ST段壓低，T波低平、倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)，或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)。

　　2.2.2.心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛或不適，為一過(guò)性心肌供血不足引起。典型心絞痛常常由勞累或情緒應(yīng)激誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解。心絞痛是冠心病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄但冠脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙誘發(fā)心肌缺血時(shí)也可以表現(xiàn)為心絞痛。除冠心病外，心絞痛也見(jiàn)于心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、梅毒性主動(dòng)脈炎和控制不好的高血壓。

　　。

　　2.2.3.心肌梗死 癥狀嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血性壞死。

　　2.2.4.缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起，臨床表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病。

　　2.2.5.猝死原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。

　　2.3.冠心病的現(xiàn)代分型：

　　隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和臨床治療方法的快速發(fā)展，以上偏重于回顧性診斷的冠心病分型方法已不能適應(yīng)當(dāng)前診療工作的需要。臨床學(xué)家更重視依據(jù)冠狀動(dòng)脈的病理變化特點(diǎn)進(jìn)行分型，以便有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性地選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，提高療效和降低病死率，?dāng)前國(guó)內(nèi)外一致把冠心病分為慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征。

　　慢性穩(wěn)定型心絞痛(chronic stable angina)，即典型的勞力性心絞痛，其冠狀動(dòng)脈病變主要為穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成管腔的固定狹窄，在勞力負(fù)荷增加時(shí)，因冠脈血流不能滿足心肌代謝需要而誘發(fā)心絞痛。　　冠心病患者心絞痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)2個(gè)月以上，而且心絞痛的性質(zhì)基本穩(wěn)定時(shí)，定又為慢性穩(wěn)定型心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛是心內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一，近一半的冠心病患者表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛，其平均年病死率和非致死性心肌梗死發(fā)生率都為2%～3%。

　　急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome)是一組以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成為共同病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。

　　1.診斷檢查：

　　1.1.體格檢查 一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血后功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

　　合并有心臟瓣膜病或肥厚性心肌病時(shí)，體格檢查可發(fā)現(xiàn)心臟異常雜音。摩擦音提示心包疾病或胸膜疾病。頸動(dòng)脈雜音、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失提示存在其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，這些表現(xiàn)增大了冠心病診斷的可能性。血壓升高等冠心病危險(xiǎn)因素的存在對(duì)冠心病的診斷有支持作用。

　　1.2.無(wú)創(chuàng)心臟檢查

　　1.2.1.靜息心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，所有疑診心絞痛的患者都要記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心絞痛沒(méi)有發(fā)作時(shí)約半數(shù)患者記錄的心電圖是正常的，對(duì)診斷慢性穩(wěn)定型心絞痛缺乏特異性，也可能有陳舊性心肌梗死的表現(xiàn)或非特異性ST段或T波異常，有時(shí)會(huì)記錄到房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性或房性期前收縮等心律失常。

　　心絞痛發(fā)作時(shí)記錄心電圖，在絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位ST段壓低(≥0.1mV)常見(jiàn)，是心內(nèi)膜下心肌缺血的表現(xiàn)，發(fā)作緩解后ST段恢復(fù)正常。有的表現(xiàn)為T波倒置。在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可能變?yōu)橹绷?所謂“假性正?；?。T波改變雖然對(duì)反映心肌缺血的特異性不如ST段，但如果與平時(shí)心電圖比較有明顯改變，也有助于診斷。胸痛發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)的快速性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等，增加了診斷冠心病的可能性。

　　1.2.2.X線檢查

　　胸片對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷和危險(xiǎn)分層沒(méi)有特別意義。

　　電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 能夠顯示冠狀動(dòng)脈鈣化及其嚴(yán)重程度。冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度，有助于冠狀動(dòng)脈疾病高危患者的識(shí)別，但是冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)估不常規(guī)用于穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷。

　　多排CT冠脈血管造影是最有前景的無(wú)創(chuàng)性冠脈成像技術(shù)，該技術(shù)能清晰地顯示冠脈血管壁和斑塊的性質(zhì)。使用16排CT掃描，65項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道敏感性在90%～94%，特異性在95%～97%，更重要的是陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)93%～99%。多排CT冠脈血管造影適用于冠心病可能性小而運(yùn)動(dòng)心電圖和負(fù)荷成像檢查不能提供明確結(jié)論的患者。

　　1.2.3.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

　　試驗(yàn)原理：是最常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，狹窄冠狀動(dòng)脈不能滿足心肌代謝需要，發(fā)生心肌缺血缺氧時(shí)，心電圖可以記錄到ST壓低等缺血性改變。運(yùn)動(dòng)心電圖診斷心肌缺血比靜息心電圖有更高的敏感性和特異性，并且費(fèi)用不高，應(yīng)用方便。運(yùn)動(dòng)心電圖診斷敏感性約為70%，特異性約為90%。試驗(yàn)方法和陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)第二章。

　　運(yùn)動(dòng)心電圖除了具有診斷價(jià)值外，在證實(shí)無(wú)癥狀性心肌缺血、預(yù)測(cè)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后、隨訪病情的進(jìn)展、評(píng)價(jià)藥物或再血管化治療的效果等方面都有重要價(jià)值。而對(duì)左束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、預(yù)激綜合征等患者的心電圖ST-T波的變化，沒(méi)有診斷價(jià)值。其他不正常心電圖如左心室高電壓、電解質(zhì)紊亂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和服用洋地黃藥物等，運(yùn)動(dòng)心電圖也可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。冠心病低發(fā)患者群假陽(yáng)性率也高。運(yùn)動(dòng)心電圖的敏感性和特異性女性低于男性。

　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)預(yù)后的評(píng)估：心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同時(shí)是慢性穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后評(píng)估的主要方法。已確診冠心病左心室功能正?；蜉p度減退但運(yùn)動(dòng)耐力好的患者5年生存率明顯增加。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，可以結(jié)合運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段抬高程度及運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛的發(fā)作情況，計(jì)算出Duke平板評(píng)分，足評(píng)估慢性穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

　　具體公式是：Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)-(5×運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段偏移的毫米數(shù))-(4×心絞痛指數(shù))。心絞痛指數(shù)：0-運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛，1-運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2-心絞痛導(dǎo)致試驗(yàn)停止。

　　對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率≤1.00%的患者(評(píng)分低危)，可以進(jìn)行藥物治療，不需要做心導(dǎo)管檢查。對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率>3.00%的患者(評(píng)分高危)，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查。對(duì)于預(yù)計(jì)平均每年心源性病死率1.00%～3.00%的患者(評(píng)分中度危險(xiǎn))，可以做心導(dǎo)管檢查，也可以做運(yùn)動(dòng)影響檢查.對(duì)于預(yù)計(jì)那些已知有左心室功能不全的患者，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查。

　　1.2.4.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) Holter記錄中的ST段變化診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特異性低于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但可以顯示運(yùn)動(dòng)沒(méi)有誘發(fā)的心肌缺血。與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛難以提供額外的重要信息。

　　1.2.5.負(fù)荷影像檢查 主要指負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查和放射性核素心肌灌注顯像.

　　放射性核素心肌灌注顯像 放射性核素201TI、99mTc-MIBI等標(biāo)記的顯像劑靜脈注射進(jìn)入人體后，隨冠脈血流很快的被正常心肌細(xì)胞攝取。體外應(yīng)用放射性核素顯像儀，可以顯示顯像劑在心肌的攝取、分布、代謝與清除的全過(guò)程。根據(jù)心肌灌注缺損情況，可以了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度。心肌灌注顯像分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、藥物負(fù)荷和靜息心肌灌注負(fù)荷顯像。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)壳笆切募」嘧@像負(fù)荷試驗(yàn)最常用的方法，但當(dāng)患者不能運(yùn)動(dòng)到必要的水平或存在其他特殊情況時(shí)，可以優(yōu)選藥物負(fù)荷試驗(yàn)。藥物負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像一般應(yīng)用的是冠脈血管擴(kuò)張劑雙嘧達(dá)莫和腺苷。

　　放射性核素心肌灌注顯像的優(yōu)點(diǎn)：

　　技術(shù)成功率更高;

　　敏感性更高，尤其是對(duì)累及回旋支的單支冠狀動(dòng)脈血管病變;

　　當(dāng)靜息狀態(tài)下存在多處左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，對(duì)評(píng)估缺血的準(zhǔn)確性更好;

　　具有眾多的研究資料作依據(jù)，尤其是在預(yù)后評(píng)估方面。

　　負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查冠脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧后，心臟功能發(fā)生改變。靜息和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以顯示整體和節(jié)段性左心室室壁運(yùn)動(dòng)功能，明確冠脈支配區(qū)缺血損傷的程度和危險(xiǎn)性，以及瓣膜結(jié)構(gòu)和功能的特征性改變。超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)圖像分析方法，目前通常采用的是美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的16節(jié)段分析法，即對(duì)心臟的16個(gè)節(jié)段進(jìn)行半定量的目測(cè)評(píng)估。在靜息狀態(tài)和峰值負(fù)荷時(shí)對(duì)16個(gè)節(jié)段進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)記分，如果有新出現(xiàn)的或惡化的室壁運(yùn)動(dòng)異常，則負(fù)荷試驗(yàn)為陽(yáng)性.

　　運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物負(fù)荷都用于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查檢出冠心病冠脈狹窄的敏感性遠(yuǎn)高于血管擴(kuò)張劑雙嘧達(dá)莫和腺苷，因此最好使用多巴酚丁胺進(jìn)行藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的平均特異性約為86%，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖約為85%。

　　老年人多巴酚丁胺試驗(yàn)是安全的，但在≥75歲年齡組與其他年齡組比較，無(wú)癥狀低血壓、室性心律失常的發(fā)生率較高，而胸痛的發(fā)生率較低。與核素技術(shù)相比，超聲心動(dòng)圖可提供更多有關(guān)瓣膜疾病的信息。對(duì)于探查主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣反流十分重要，尤其對(duì)老年人、患嚴(yán)重左心室功能不全和繼發(fā)二尖瓣反流者。

　　負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查的優(yōu)點(diǎn)：

　　特異性高;

　　多面性，更廣泛評(píng)估心臟的解剖和功能;

　　方便性、有效性、實(shí)用性更強(qiáng);

　　花費(fèi)低;

　　避免輻射.

　　超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者與心臟瓣膜病或肥厚性心肌病的鑒別診斷有幫助。

　　負(fù)荷影像檢查的預(yù)后評(píng)估意義超聲心動(dòng)圖檢查和放射性核素心臟檢查，可同時(shí)了解左心室功能、心腔大小和心瓣膜功能，對(duì)冠心病患者的預(yù)后評(píng)估提供非常有價(jià)值的信息。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者左心室功能是長(zhǎng)期存活的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素，病死率隨左心室射血分?jǐn)?shù)下降而增加。EF<35>3%。

　　負(fù)荷影像檢查用于慢性穩(wěn)定型心絞痛初步診斷的建議：

　　靜息心電圖異常，如左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段壓低≥1mm、起搏心律或預(yù)激綜合征，妨礙了對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)中心電圖變化的準(zhǔn)確判斷;

　　有合適的運(yùn)動(dòng)耐受能力，預(yù)測(cè)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病可能性小，但運(yùn)動(dòng)心電圖不能做出排除診斷;

　　既往接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PC1)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)再血管化治療，對(duì)再發(fā)缺血部位需明確定位的患者;

　　在設(shè)備、成本、人員配制允許的單位，可作為心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的替代檢查;

　　對(duì)于疾病低度可能性的患者.如不典型胸痛癥狀的女性，可作為心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的替代檢查;

　　評(píng)估冠脈造影顯示的臨界血管病變對(duì)心肌供血的實(shí)際影響;

　　對(duì)已經(jīng)行冠脈影像檢查并準(zhǔn)備再血管化的患者進(jìn)行缺血部位的定位。

　　1.2.6.基本實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血紅蛋白、空腹血糖和空腹血脂(TC、HDL-C、LDL-C和三酰甘油)檢查。

　　1.3.有創(chuàng)檢查-冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療有重要意義，是目前明確冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)最可靠的檢查方法。鑒于心肌血運(yùn)重建新技術(shù)的廣泛開(kāi)展，以及冠狀動(dòng)脈造影極低的并發(fā)癥發(fā)生率，為了明確慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷，下列情況建議行冠狀動(dòng)脈造影：

　　1.3.1.嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上)，高度疑診冠心病，特別是藥物治療反應(yīng)不佳的患者。

　　1.3.2.心臟停搏后存活的患者。

　　1.3.3.嚴(yán)重室性心律失常的患者。

　　1.3.4.接受過(guò)再血管化(PCI或CABG)治療，術(shù)后早期復(fù)發(fā)中至重度心絞痛的患者。

　　1.3.5.無(wú)刨性檢查不能明確診斷，或不同無(wú)創(chuàng)性檢查方法的結(jié)果不一致，有中至高度冠心病可能性的患者。

　　1.3.6.PCI后有高度再狹窄可能，且行PCI的血管位置對(duì)預(yù)后有重要意義的患者。

　　1.4.診斷：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和基礎(chǔ)心電圖的表現(xiàn)，及必要時(shí)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查結(jié)果，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致心絞痛后，即可比較明確的確立慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷。冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.鑒別診斷：胸痛等胸部不適也見(jiàn)于食道、胸壁或肺部等非心臟疾病，但非心肌缺血性胸痛的性質(zhì)缺乏特征性，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油通常不能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解疼痛(若為食道痙攣所致胸痛亦可經(jīng)硝酸甘油緩解癥狀)。

　　3.危險(xiǎn)分層：

　　3.1.臨床危險(xiǎn)評(píng)估病史、臨床癥狀和體征可以提供非常重要的預(yù)后判斷信息，用于慢性穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層，下列情況提示危險(xiǎn)性增加：

　　3.1.1.心絞痛發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重;

　　3.1.2.高齡;

　　3.1.3.既往心肌梗死病史;

　　3.1.4.心功能不全的癥狀和體征;

　　3.1.5.冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、高血脂、代謝綜合征、吸煙等.糖尿病是冠心病的等危癥，冠心病合并糖尿病者，冠脈事件的發(fā)生率和死亡率增加2～4倍;

　　3.1.6.靜息心電圖異常，如陳舊性心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前半分支阻滯、左心室肥厚、二度和/或三度房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)等。

　　3.2.負(fù)荷試驗(yàn)的危險(xiǎn)分層主要是指心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和負(fù)荷影像檢查。

　　3.3.冠狀動(dòng)脈造影的危險(xiǎn)度分層冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，及左心室功能不全的存在及嚴(yán)重程度，是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳臨床指標(biāo).冠狀動(dòng)脈左主干狹窄藥物治療預(yù)后最差，三支病變、兩支病變和單支病變危險(xiǎn)性逐漸降低。前降支近蛸嚴(yán)重病變時(shí)影響患者的存活率，三支病變加上前降支近端狹窄>95%的5年存活率為59%，而三支病變無(wú)前降支近端狹窄的5年存活率為79%。左心室功能正?；颊?年存活率為93%，但有心力衰竭和LVEF降低時(shí)，其預(yù)計(jì)5年的存活率僅為58%。各冠脈主支血管近端病變比遠(yuǎn)端病變嚴(yán)重，預(yù)后差。

　　治療：

　　1.治療目的 ：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后;減輕或消除心絞痛癥狀。

　　2.一般治療：健康科學(xué)的生活方式，積極控制和治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，同樣是慢性穩(wěn)定型心絞痛的基本治療。

　　3.藥物治療：

　　3.1.改善預(yù)后的藥物治療

　　3.1.1.小劑量阿司匹林：阿司匹林依然是預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的最基礎(chǔ)藥物。阿司匹林(>75mg/d)長(zhǎng)期口服，通過(guò)不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血栓素A2的生成。阿司匹林理想的抗血栓劑量是75～150mg/d。大劑量阿司匹林口服，胃腸道不良反應(yīng)增加，顱內(nèi)出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加30%，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于每年0.1%。阿司匹林75mg/d長(zhǎng)期口服，治療效果好，易耐受，順應(yīng)性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，是慢性穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林長(zhǎng)期治療的最佳劑量。

　　3.1.2.氯吡格雷：氯吡格雷和噻氯匹定是非競(jìng)爭(zhēng)性ADP受體拮抗劑，有與阿司匹林類似的抗血栓作用。由于噻氯匹定有中性粒細(xì)胞減少、血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)和其他的不良反應(yīng)，噻氯匹定已逐漸被氯吡格雷取代。目前的臨床研究不支持對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后或急性冠脈綜合征初期聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。由于不良反應(yīng)不能耐受阿司匹林，或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏的患者，可以選擇氯吡格雷代替阿司匹林。氯吡格雷價(jià)格昂貴。

　　3.1.3.雙嘧達(dá)莫：雙嘧達(dá)莫由于弱的抗血小板效果以及存在冠脈竊血惡化心絞痛癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為抗血小板藥物應(yīng)用于穩(wěn)定型心絞痛患者的治療。

　　3.1.4.降脂治療，他汀類藥物無(wú)論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，都能降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。辛伐他汀和普伐他汀可降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者嚴(yán)重心血管病并發(fā)癥約30%。并發(fā)血管疾病的糖尿病患者和>70歲的老年患者均能從他汀類藥物治療中獲益。包括慢性穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的冠心病患者，即使LDL-C輕至中度升高，也建議他汀類藥物降脂治療。除抑制膽固醇合成降低膽固醇外，他汀類藥物還有抗炎癥和抗血小板作用，這些作用均可能與降低心血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。冠心病患者調(diào)脂目標(biāo)為總膽固醇<4.5mmol/L，LDL-C<2.5mmol/L。

　　3.1.5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE1)，多項(xiàng)臨床研究顯示冠心病患者ACEI治療明顯獲益，獲益除主要考慮與血壓降低有關(guān)外，ACEI可能提供額外的心臟保護(hù)作用。對(duì)于合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、無(wú)癥狀性心功能不全和陳舊性心肌梗死的穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)用ACEI治療是合理的。冠心病血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療對(duì)預(yù)后影響的研究較少。心絞痛合并心力衰竭、高血壓、糖尿病性腎功能不全不能耐受ACEI治療時(shí)，可以應(yīng)用ARB治療。ARB不作為沒(méi)有糖尿病并且心功能正常的患者的二級(jí)預(yù)防藥物。

　　3.1.6.雌激素替代治療，流行病學(xué)提示停經(jīng)后雌激素替代治療有明確的心血管保護(hù)作用。但是，近年嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性、雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，聯(lián)合口服雌激素和黃體酮對(duì)女性心血管疾病患者無(wú)心血管保護(hù)作用，相反，一級(jí)預(yù)防中發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)反而增加，罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

　　3.1.7.β受體阻滯劑，陳1日性心肌梗死患者應(yīng)用β受體阻滯劑可以降低30%的心源性死亡和心肌梗死發(fā)生率。對(duì)于既往有心肌梗死或心力衰竭的心絞痛患者，β受體阻滯劑能夠改善預(yù)后。沒(méi)有禁忌證的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，β受體阻滯劑應(yīng)作為一線治療藥物。美托洛爾和比索洛爾治療充血性心力衰竭患者，能夠有效的降低心血管事件的發(fā)生率?？ňS地洛也被證明能夠降低心力衰竭患者的死亡和心血管原因住院發(fā)生率。由于內(nèi)源性擬交感活性作用，臨床上常用的阿替洛爾沒(méi)有心臟保護(hù)作用，很少有資料記錄阿替洛爾能降低心肌梗死和死亡發(fā)生率。

　　3.1.8.鈣通道拮抗劑，雖然臨床試驗(yàn)中，慢性穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑硝苯地平控釋劑是安全的，并且可以減少冠脈介入治療的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有證據(jù)表明在無(wú)其他伴隨情況的穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)用鈣通道拮抗劑能夠改善預(yù)后。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者不主張應(yīng)用短效二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。對(duì)于沒(méi)有心力衰竭的陳舊性心肌梗死患者，如果不能耐受β受體阻滯劑，可以考慮用能夠降低心率的鈣通道拮抗劑代替。

　　3.2.穩(wěn)定型心絞痛患者改善預(yù)后藥物治療的建議

　?、耦悽?zèng)]有禁忌證的所有患者服用阿司匹林(75mg/d)。②所有冠心病患者接受他汀類藥物治療。③對(duì)于有ACEI應(yīng)用指證的患者接受ACEI治療，包括合并高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能不全、心肌梗死后心功能不全以及糖尿病患者。④陳舊性心肌梗死有心力衰竭患者都應(yīng)接受β體阻滯劑治療。

　　Ⅱa類①所有心絞痛和確診有冠心病的患者，接受ACEI治療.⑦穩(wěn)定型心絞痛患者由于過(guò)敏等原因不能耐受阿司匹林時(shí)，可以用氯吡格雷替代。③已證明存在冠心病的高危(年心血管病死率風(fēng)險(xiǎn)>2%)患者，可以考慮應(yīng)用大劑量的他汀類藥物治療。

　　3.3.抗心絞痛癥狀和心肌缺血的藥物治療

　　通過(guò)降低心肌氧耗和(或)增加缺血區(qū)域血流供應(yīng)，藥物治療可以改善心絞痛癥狀和體征，及無(wú)癥狀心肌缺血。通常應(yīng)用的抗心絞痛藥物有β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類藥物。

　　3.3.1.硝酸酯類藥物，硝酸甘油舌下含化或噴霧劑通過(guò)口腔和呼吸道黏膜吸收，能緩解勞累或休息時(shí)心絞痛的發(fā)作，及預(yù)防運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛的發(fā)生.勞力性穩(wěn)定型心絞痛患者，硝酸酯類藥物能提高運(yùn)動(dòng)耐力，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛和ST段壓低的時(shí)間。在穩(wěn)定型心絞痛患者，硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑合用，能產(chǎn)生更大的抗心肌缺血效果。硝酸酯類藥物抗心肌缺血作用主要與擴(kuò)張靜脈、減少回心血量、降低心臟舒張壓從而減少心肌耗氧及改善心內(nèi)膜下供血有關(guān)。硝酸酯類藥物對(duì)正常和病變冠脈都有擴(kuò)張、抗痙攣和改善側(cè)支循環(huán)作用。穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用硝酸甘油還有抗凝、抗血小板作用。應(yīng)用硝酸甘油心絞痛發(fā)作不能緩解時(shí)，要考慮到心肌梗死的可能。與其他抗心絞痛藥物比較，短效的硝酸酯類藥物被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單有效的抗心絞痛藥物。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物能降低心絞痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，增加患者活動(dòng)耐量，但不改善心肌梗死患者的預(yù)后。硝酸酯類藥物有耐藥性，持續(xù)性應(yīng)用硝酸酯類藥物療效下降。如果每天應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，需要有一定時(shí)間(白天或夜間)的間隔期。硝酸甘油和其他硝酸酯類藥物禁用于肥厚性梗阻型心肌病。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，雖然硝酸甘油能緩解心絞痛，但應(yīng)盡量避免使用，以免誘發(fā)暈厥.硝酸酯類藥物有劑量依賴性擴(kuò)張血管的藥物不良反應(yīng)，某些患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。過(guò)量可引起直立性低血壓，以及反射性交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)反而會(huì)導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

　　3.3.2.β受體阻滯劑，各種β受體阻滯劑都能用于心絞痛的治療，都表現(xiàn)出良好的抗心絞痛效果。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，β受體阻滯劑能夠降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率與血壓的乘積，增加疼痛閾值，延遲或避免心絞痛的發(fā)作。慢性穩(wěn)定型心絞痛治療時(shí)，傳統(tǒng)的用法是調(diào)整β受體阻滯劑的劑量，使心率在休息時(shí)維持在55~60次/min。特別嚴(yán)重的心絞痛，在沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩癥狀和房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)一步加重的前提下，可以使心率降低到50次/min。主張應(yīng)用療效維持24h半衰期長(zhǎng)的β受體阻滯劑，如比索洛爾，或者選用在胃腸道緩慢釋放的β受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片。同時(shí)具有α和β受體阻滯作用的β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛患者治療中證明同樣有效。慢性穩(wěn)定型心絞痛治療中，β受體阻滯劑常常與硝酸酯類藥物聯(lián)用。硝酸酯類藥物有增加交感神經(jīng)張力，引起反射性心率增加的傾向，而β受體阻滯劑能減弱這種作用。同時(shí)，硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈減少回心血量的作用可以減輕應(yīng)用β受體阻滯劑后左心室容積的增加和舒張末壓的升高，β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的療效優(yōu)于β受體阻滯劑或硝酸酯類藥物單用。β受體阻滯劑也可以聯(lián)用鈣通道拮抗劑。首選的聯(lián)合是β受體阻滯劑與緩釋或控釋二氫吡啶類鈣通道拮抗劑聯(lián)用。二氫吡啶類鈣通道拮抗劑增加心率的作用可以被β受體阻滯劑抵消。β受體阻滯劑慎與維拉帕米或地爾硫革聯(lián)用，因?yàn)橛邪l(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯的可能。冠脈無(wú)固定狹窄的血管痙攣性心絞痛，如變異型心絞痛，β受體阻滯劑無(wú)效，并且由于可能激動(dòng)α受體，有誘發(fā)冠脈痙攣的可能，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和嚴(yán)重的不穩(wěn)定心力衰竭是β受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證有哮喘、支氣管痙攣、嚴(yán)重抑郁和外周血管性疾病。絕大部分糖尿病患者對(duì)β受體阻滯劑有良好的耐受性。疲乏、運(yùn)動(dòng)能力下降、昏睡、失眠、多夢(mèng)和陽(yáng)痿等是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。β受體阻滯劑的藥物不良反應(yīng)少于非選擇性β受體阻滯劑。

　　3.3.3.鈣通道拮抗劑，鈣通道拮抗劑是非常有效的抗心絞痛藥物。有與β受體阻滯劑等同的緩解心絞痛癥狀，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛或心肌缺血時(shí)間的作用。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑同樣有效.鈣通道拮抗劑既能改善心肌供血，又能減少心肌需氧量。所有鈣通道拮抗劑都有降低冠脈血管阻力，增加冠脈血流的作用。鈣通道拮抗劑擴(kuò)張外周動(dòng)脈降低血壓后，心臟后負(fù)荷下降，心肌需氧量減少.鈣通道拮抗劑程度不等的負(fù)性肌力作用，及非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑地爾硫革和維拉帕米的心率減慢作用，都能使心肌需氧量減少。不同鈣通道拮抗劑的負(fù)性肌力作用不同，非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑大于二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，二氫吡啶類鈣通道拮抗劑中，硝苯地平的負(fù)性肌力作用最大，氨氯地平和非洛地平負(fù)性肌力作用較小。短效的二氫吡啶類鈣通道拮抗劑有增加不良心臟事件危險(xiǎn)的可能，應(yīng)避免使用。相反，長(zhǎng)效鈣通道拮抗劑，如緩釋和長(zhǎng)效的二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑都能有效的緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。當(dāng)起初單用β受體阻滯劑效果差時(shí)可合用鈣通道拮抗劑，因不良反應(yīng)不能繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，鈣通道拮抗劑是β受體阻滯劑的替代品。二氫吡啶類鈣通道拮抗劑適合聯(lián)用β受體阻滯劑。一般來(lái)講，慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑有更強(qiáng)的抗心絞痛作用.比較β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑治療穩(wěn)定型心絞痛的薈萃分析顯示，β受體阻滯劑降低心絞痛發(fā)生率較鈣通道拮抗劑更有效，但提高活動(dòng)耐力的作用兩類藥相似。既往無(wú)心肌梗死患者，抗心絞痛治療選用β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑，宜根據(jù)個(gè)體耐受情況和伴隨疾病而定，一般情況下首選β受體阻滯劑。顯著失代償性心力衰竭是應(yīng)用鈣通道拮抗劑的主要禁忌證。心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室結(jié)阻滯是地爾硫革和維拉帕米的禁忌證。鈣通道拮抗劑不良反應(yīng)呈劑量依賴性。任何鈣通道拮抗劑長(zhǎng)期應(yīng)用都有發(fā)生低血壓、心臟抑制和心力衰竭加重的可能。外周水腫、便秘是所有鈣通道拮抗劑的不良反應(yīng)，二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可出現(xiàn)頭痛、面紅、頭暈和非特異性中樞神經(jīng)癥狀。心動(dòng)過(guò)緩、房室分離、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全見(jiàn)于地爾硫革和維拉帕米。

　　3.3.4.穩(wěn)定型心絞痛改善癥狀和(或)減少缺血藥物治療建議短效硝酸酯類藥物用于所有需立即緩解急性癥狀的患者.雖然不同類型藥物在臨床研究中都顯示有抗心絞痛作用，但不是都適用于每一患者.通常在一種藥物用到合適劑量后再考慮加用其他藥物。⑤曲美他嚷(Trimetazidine)，為新型作用較強(qiáng)的抗心絞痛藥，其起效較硝酸甘油慢，但作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。具有對(duì)抗腎上腺素、去甲腎上腺素及加壓素的作用，能降低血管阻力，增加冠脈血流量及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生.同時(shí)能減低心臟工作負(fù)荷?！档托募『难趿考靶募∧芰康南?，從而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加對(duì)強(qiáng)心苷的耐受性。

　　3.4.穩(wěn)定型心絞痛患者抗心絞痛和心肌缺血藥物治療的建議

　?、耦?①短效的硝酸甘油用于急性癥狀的緩解和預(yù)防，如何正確應(yīng)用硝酸甘油要有適當(dāng)建議。②觀察β受體阻滯劑的效果，逐漸增加到最大劑量，確保24h預(yù)防心肌缺血。③若β受體阻滯劑不能耐受或效果不佳，嘗試單用鈣通道拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。④單用β受體阻滯劑如果效果不佳，聯(lián)用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。

　?、騛類 如果鈣通道拮抗劑單用或聯(lián)合治療(鈣通道拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用)效果不滿意，用長(zhǎng)效硝酸酯類藥物替換鈣通道拮抗劑，注意避免硝酸酯類藥物發(fā)生耐藥。

　　3.5.特殊的治療考慮心臟X綜合征和血管痙攣性心絞痛.①X綜合征的治療;②X綜合征患者改善癥狀藥物治療的建議;③血管痙攣性心絞痛的治療;④血管痙攣性心絞痛藥物治療的建議。

　　4.穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建治療：慢性穩(wěn)定型心絞痛血運(yùn)重建治療是指CABG和PCI，兩種方法療效肯定，各因微創(chuàng)不停跳手術(shù)以及藥物洗脫支架的引入而得到很大發(fā)展。

　　慢性穩(wěn)定型心絞痛血管血運(yùn)重建指征包括：①內(nèi)科藥物治療效果不能令患者滿意;②無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)顯示存在明確的心肌缺血區(qū);③有很高的手術(shù)成功率及可接受的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率;④患者了解再血管化治療的特點(diǎn)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.1.CABG CABG能減輕心絞痛癥狀，改善心肌缺血，提高慢性心絞痛患者的生活質(zhì)量。與藥物治療比較，CABG治療不改善低?；颊叩念A(yù)后，但對(duì)中至高?；颊哂懈纳祁A(yù)后的作用。臨床試驗(yàn)表明以下冠脈病變情況下，CABG比藥物有更好的治療效果。①左主干病變;②三支主要血管近端的嚴(yán)重狹窄;③兩支主要血管的嚴(yán)重狹窄，包括左前降支近端的高度狹窄。

　　嚴(yán)重狹窄定又為主要冠脈血管狹窄≥70%或左主干狹窄≥50%。

　　近20年來(lái)CABG常規(guī)用乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作橋血管。大量研究顯示用乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管增加生存率、降低遲發(fā)心肌梗死發(fā)生率、減少心絞痛復(fù)發(fā)和需進(jìn)一步介入治療的概率。靜脈橋病變引起的心絞痛癥狀復(fù)發(fā)是目前CABG的主要問(wèn)題.

　　大多數(shù)CABG在體外循環(huán)下進(jìn)行，但心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)(off pump CABG)可降低圍手術(shù)期的發(fā)病率和病死率。

　　4.2.PCI PCI最初用于治療單支血管病變，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、介入器械尤其是支架的改進(jìn)，PCI技術(shù)有了顯著的發(fā)展。穩(wěn)定型心絞痛患者單支或多支血管病變介入治療成功率較高，風(fēng)險(xiǎn)較低。常規(guī)：PCI相關(guān)病死率在0.3%～1.0%。世界范圍內(nèi)，每年接受PCI治療的患者數(shù)已超過(guò)CABG，并且呈迅速增加的趨勢(shì)。臨床研究表明，PCI與藥物治療比較，能更徹底地緩解癥狀，提高活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，但病死率和心肌梗死發(fā)生率與藥物治療相當(dāng)。

　　低危穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI與包括強(qiáng)有力降脂治療在內(nèi)的全面藥物治療相比，缺血事件發(fā)生率相似，但PCI控制心絞痛癥狀的作用更明顯。

　　支架植入是PCI的主要技術(shù)，能顯著降低再狹窄率和再次行PCI的概率。支架內(nèi)再狹窄是慢性穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI的主要限制，靶血管的再次血運(yùn)重建率為5%～25%。藥物洗脫支架的引入使這種限制得到了顯著改善，與裸支架相比藥物洗脫支架始終顯示更佳的治療效果，降低了再狹窄率和主要心血管事件發(fā)生率，包括靶血管的再次血運(yùn)重建率.藥物洗脫支架的藥物目前主要是西羅莫司、紫衫醇和依維莫司。

　　4.3. CABG與PCI的比較多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，CABG和PCI治療1年時(shí)在死亡、心肌梗死和腦卒中方面沒(méi)有顯著性差異，但對(duì)于兩支或以上冠脈血管病變的冠心病患者，隨訪3年顯示CABG比PCI治療有更好的改善長(zhǎng)期生存率的作用。因此，除了已經(jīng)證明的CABG治療能顯著改善預(yù)后的高?；颊撸琍CI和CABG治療均可考慮作為一種有效的減輕患者癥狀的治療選擇。

　　4.4.改善穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的血運(yùn)重建治療建議

　?、耦悽偎幬镏委熜Ч缓玫闹兄林囟刃慕g痛癥狀患者，冠脈多支血管病變，適合CABG治療，術(shù)前評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行CABG治療。②藥物治療效果不好的中至重度心絞痛患者，冠脈單支血管病變，適合做介入治療，術(shù)前評(píng)估介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行PCI。③藥物治療效果不好的中至重度心絞痛患者，雖然是多支血管病變，但行PCI時(shí)沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)，適合做PCI治療，術(shù)前評(píng)估介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行PCI治療(證據(jù)水平A)。

　　Ⅱa類①心絞痛癥狀不能為患者接受的輕至中度心絞痛患者，單支血管病變，適合PCI治療，術(shù)前評(píng)估介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行PCI治療。②藥物治療效果不好的中至重度心絞痛患者，冠脈單支血管病變，適合CABG治療，術(shù)前評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行CABG治療。③心絞痛癥狀不能為患者接受的輕至中度心絞痛患者，多支血管病變，適合CABG治療，術(shù)前評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行CABG治療。④心絞痛癥狀不能為患者接受的輕至中度心絞痛患者，多支血管病變，適合PCI治療，術(shù)前評(píng)估介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，獲益大，行PCI治療。

　?、騜類心絞痛癥狀不能為患者接受的輕至中度心絞痛患者，單支血管病變，適合CABG治療，術(shù)前評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高于年病死率，行CABG治療。

　　4.5.改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的血運(yùn)重建治療建議

　　I類①顯著的左主干病變，或左前降支和左回旋支開(kāi)口/近端的嚴(yán)重狹窄，相當(dāng)于左主干的病變，行CABG治療。②病變位于血管近端的三支血管病變，特別是存在左心室功能障礙，或功能試驗(yàn)時(shí)有早期或廣泛可逆性心肌缺血的患者，行CABG治療。③左前降支近端高度狹窄的單支或雙支病變，無(wú)創(chuàng)傷試驗(yàn)有可逆性心肌缺血的患者，行CABG治療。④顯著冠脈病變，伴左心室功能障礙和無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有存活心肌的患者，行CABG治療。

　　Ⅱa類①心源性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者，單支或雙支病變，但沒(méi)有左前降支近端顯著狹窄，行CABG治療。②三支病變的糖尿病患者，負(fù)荷試驗(yàn)有可逆性心肌缺血，行CABG治療。③功能試驗(yàn)有可逆性心肌缺血，有日常活動(dòng)中頻繁缺血發(fā)作的證據(jù)，行PCI或CABG治療。

阿司匹林75mg/d長(zhǎng)期口服，氯吡格雷，雙嘧達(dá)莫，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE1)，β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑等。

　　1.適宜食物：

　　宜食低膽固醇食物：谷類(各種粗糧)、豆類(大豆、蠶豆、赤豆、綠豆及各種豆制品)、植物油(除椰子油外)、各種蔬菜、瓜果;菌藻類(蘑菇、香菇、木耳、銀耳、海帶、紫菜、苔菜、海藻等)、魚(yú)類(絕大多數(shù)河魚(yú)、海魚(yú)，除貝殼類、魚(yú)子)、種子硬果類(胡桃、杏仁、瓜子、芝麻)以及茶葉、山楂、瘦肉、家禽;宜吃脫脂牛奶、帶酸味水果;宜適量飲茶。

　　2.禁忌食物：

　　忌豬油、牛油、羊油、雞油、黃油、奶油、動(dòng)物腦、肝等及蛋黃、巧克力、墨魚(yú)、魷魚(yú)、貝類(蚌、螺、蟶、蜆、蟹黃等)、魚(yú)子;忌甜食、咸食、高脂肪制品;忌煙、酒;忌飲食過(guò)飽;忌辛辣刺激性食品。