1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標
4 治療
5 用藥
6 飲食
齲齒
? 英文名稱：tooth decay
? 俗稱：
? 就診科室：五官科,口腔科
? 常見癥狀：牙痛,口臭
? 傳染性：不會傳染
? 患病部位：口
? 遺傳性：不會遺傳
? 易感人群：所有人
? 相關(guān)疾病： 無
齲齒補牙過程
齲齒補牙的過程如下：1、通過牙鉆機將齲壞部分徹底去除，當齲壞部分接近牙神經(jīng)時，還要放置某些保護神經(jīng)藥物后再充填；2、將牙齒預(yù)備成一定的形態(tài)，涂上粘結(jié)劑后再用樹脂充填，并雕塑成接近真牙的形態(tài)；3、牙齒補完之后醫(yī)生會檢查咬合功能，避免充填物過高而引起不適。
兒童齲齒的危害有哪些
兒童齲齒的危害如下：1、影響咀嚼功能，進一步造成兒童偏側(cè)咀嚼，導(dǎo)致面部發(fā)育不對稱；2、對恒牙列造成影響，乳牙齲損和食物殘渣的存在，會造成口腔內(nèi)衛(wèi)生惡化，進而引起新萌出的恒牙齲損；3、齲齒會導(dǎo)致牙冠、牙根的殘破，甚至損傷口腔內(nèi)的黏膜組織；4、齲齒導(dǎo)致的根尖周病可能成為全身機體其他疾病的病灶來源。
兒童齲齒只剩牙根能補牙嗎
兒童齲齒只剩牙根一般不能補牙，其治療如下：對于齲齒只剩下牙根的情況，首先要判斷齲壞的牙齒是乳牙還是恒牙，如果是乳牙，則必要的時候進行拔除治療。如果是恒牙，則需要做根管治療，盡量通過治療保留患牙以及牙根。
感染途徑
? 遺傳因素
齲齒不是遺傳病，但是小部分患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。有家族史的家庭成員，發(fā)生的比率比沒有家族史的要高些，說明齲齒的發(fā)病與遺傳有一定關(guān)系，但是無明確的對應(yīng)關(guān)系。具體病因如下：
齲病是含糖食物(特別是蔗糖)進入口腔后，在牙菌斑內(nèi)經(jīng)致齲菌的作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，這些酸(主要是乳酸)從壓面結(jié)構(gòu)薄弱的地方侵入，溶解破壞牙的無機物而產(chǎn)生的。齲齒是多因素疾病，主要包括三個方面：細菌、飲食、牙和唾液，三者相互關(guān)聯(lián)，缺少一個方面都不能發(fā)生齲齒。當前學(xué)者們認為唾液作為牙齒的外環(huán)境，是重要影響齲病的因素。
? 環(huán)境因素
齲齒不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。齲齒是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：
齲病是含糖食物(特別是蔗糖)進入口腔后，在牙菌斑內(nèi)經(jīng)致齲菌的作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，這些酸(主要是乳酸)從壓面結(jié)構(gòu)薄弱的地方侵入，溶解破壞牙的無機物而產(chǎn)生的。齲齒是多因素疾病，主要包括三個方面：細菌、飲食、牙和唾液，三者相互關(guān)聯(lián)，缺少一個方面都不能發(fā)生齲齒。當前學(xué)者們認為唾液作為牙齒的外環(huán)境，是重要影響齲病的因素。
癥狀
? 牙痛,口臭
臨床表現(xiàn)
不是所有的牙痛都由齲齒引起。牙痛可以由非齲壞的牙根暴露、過大的咀嚼壓力或牙折等所造成。鼻竇充血也能使上頜牙敏感。一般牙釉質(zhì)上的齲齒不引起疼痛，當齲壞到牙本質(zhì)時，可出現(xiàn)疼痛。只有在飲冷水和吃甜食時，有牙釉齲的人才可能感到痛。這表示牙髓還是健康的。如果在這一階段治療齲壞，患牙可以治愈。不會再發(fā)生疼痛和咀嚼困難。接近或已達到牙髓腔的齲齒，能造成不可逆的損害。即使去除了刺激物(如冷水)，疼痛仍可持續(xù)。這種牙齒即使沒有刺激也要發(fā)生自發(fā)性的疼痛。
1.好發(fā)牙位與牙面：
在乳牙列中以下頜第二乳磨牙患齲率最高，其他依次為上頜第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中以下頜第一磨牙發(fā)病率最高，其他依次為下頜第二磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、前磨牙、遲牙、上前牙。齲壞好發(fā)的牙面依次為咬面、鄰面、頰面及牙頸部。
2.臨床特點與分類：
齲病的主要特征為牙冠部硬組織的慢性侵蝕破壞，形成空洞，最終導(dǎo)致牙髓感染，牙冠大部破壞，頜骨感染及多數(shù)牙齒的喪失。發(fā)病牙齒的順序是：下頜第1磨牙、下頜第2磨牙、上頜第1磨牙、上頜第2磨牙、下頜第2雙尖牙、上頜第2雙尖牙：由于上下頜第1磨牙、第2磨牙出現(xiàn)較早，特別是第1磨牙6歲時已經(jīng)出齦，故齲病易感者，首先上下頜第1磨牙受損害，至老年期，上下頜第1、2磨牙往往已經(jīng)受到齲病損害，或者牙齒已喪失。于是出現(xiàn)老年人第l、2雙尖牙齲病損害增多的趨勢。
為了便于診斷和治療，臨床上齲病可分為5度：I度為牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)齲;Ⅱ度為牙本質(zhì)淺齲;Ⅲ度為牙本質(zhì)深齲;Ⅳ度為牙本質(zhì)深齲已經(jīng)引起牙髓炎、變性或壞死，此時可致根尖膿腫，頜骨骨膜或牙槽骨膜炎，而出現(xiàn)劇烈疼痛及紅腫等癥狀;Ⅴ度為牙冠齲壞已達1/2以上，成為殘冠或只剩下殘根，此時牙髓大多壞死，根尖都有慢性炎癥。
2.1.淺齲，又稱牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲，病變僅限于牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)。此時患者無自覺癥狀。檢查可見牙面因脫鈣而失去光澤，呈白堊色，探診時有粗糙感。初期溝窩齲臨床上可表現(xiàn)為窩洞周圍呈墨浸狀，探針可插入溝底，如表層釉質(zhì)崩解，可形成齲洞。
2.2.中齲：又稱牙本質(zhì)淺齲。齲壞已由牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)層發(fā)展到牙本質(zhì)淺層，臨床上可發(fā)現(xiàn)牙齒上已有較深的齲洞，洞內(nèi)有著色的軟化牙本質(zhì)，患者一般無自覺癥狀，但遇冷、熱、酸、甜刺激時，可出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感癥狀，刺激去除后，癥狀即消失。
2.3.深齲：又稱牙本質(zhì)深齲。齲壞已發(fā)展至牙本質(zhì)深層，接近髓角或牙髓腔，形成很深的洞，但尚未引起牙髓的病變?；颊邔?、熱、酸、甜及機械刺激敏感，食物嵌入洞內(nèi)可引起疼痛，去除刺激后疼痛可漸消失。無自發(fā)痛。
根據(jù)齲病發(fā)展的速度也可將齲病分為靜止齲，慢性齲，急性齲。但臨床上不常用。
檢查指標及確診
? 檢查指標
1.病史采集要點：
1.1.淺齲一般無主觀癥狀，可能只在體檢時發(fā)現(xiàn)，中齲或深齲對外界的物理和化學(xué)刺激，如冷、熱、酸、甜刺激時，有過敏反應(yīng)。
1.2.齲病發(fā)生是一個慢性過程，這種受外界刺激的反應(yīng)，可能持續(xù)相當長的一段時間，1個月或幾個月。
1.3.這種刺激的反應(yīng)隨時間變化，漸漸加重。
1.4.齲損的牙體硬組織可能因咀嚼時崩裂，這時患者來就診。
1.5.患者有時是因為食物嵌塞情況來就診。
2.體格檢查要點：
2.1.視診
觀察牙面有無黑褐色改變或失去光澤的白堊色斑點，有無腔洞形成，牙的邊緣嵴有無變暗的黑暈。
2.2.探診
利用尖頭探針探測齲損部位有無粗糙，鉤拉或插入的感覺。探測洞底或牙頸部的齲洞是否變軟、酸痛或過敏，有無劇烈探痛。
3.輔助檢查要點：
3.1.溫度試驗
對冷、熱或酸甜刺激發(fā)生敏感甚至難忍的酸痛的牙齒進行冷熱測試;亦可用電活力測定，看其活力是否正常。
3.2.x線檢查
x線檢查可以發(fā)現(xiàn)不易用探針查出的鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲等。
3.3.透照
用光導(dǎo)纖維裝置進行，可直接看見齲損的部位，病變深度和范圍，對前牙鄰面齲很有效。
4.按病變深度分類：
齲作為診斷病名，限定于沒有牙髓或根尖周圍組織病變的活髓牙。因齲而繼發(fā)牙髓和根尖周病的，按牙髓或根尖周病診斷。
對多個非主訴牙，可根據(jù)齲所波及的范圍采用五度分類法簡單記錄。I度：齲在釉質(zhì)層;Ⅱ度：齲在牙本質(zhì)淺層;Ⅲ度：齲在牙本質(zhì)中深層;Ⅳ度：齲在牙本質(zhì)深層并已波及牙髓(或患牙有牙痛史);V度：因齲而成殘根和殘冠。
對診斷為齲的主訴牙，臨床上根據(jù)齲損發(fā)生的牙面和病變的深度記述相應(yīng)的診斷，如發(fā)生在右下頜第一恒磨牙近中鄰牙合面的深齲，記為深齲。
4.1.早期釉質(zhì)齲
4.1.1.無自覺臨床癥狀。
4.1.2.去除牙菌斑并吹干牙面，可見病變區(qū)呈白堊色改變，牙面光澤消失。
4.1.3.牙面外形完整，無實質(zhì)性缺損，若對病區(qū)探診，可感覺粗糙。質(zhì)地略軟。鑒于發(fā)生在光滑面的釉質(zhì)早期齲可以通過再礦化的方法使其停止發(fā)展并重新變硬，一旦確診，不要對病損區(qū)進行過多的探診。
4.2.淺齲(牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲)(I度齲)
淺齲發(fā)生在牙冠部時，為牙釉質(zhì)淺齲，又有窩溝齲和光滑面齲之分。發(fā)生在牙根面的齲，多為牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)淺齲。
4.2.1.一般無自覺癥狀。
4.2.2.牙齒表面呈白堊色或棕褐色，可見表面組織缺損。
4.2.3.發(fā)生在釉質(zhì)的淺齲，探診時可以感覺到牙表面的完整性已經(jīng)破壞，洞底位于牙釉質(zhì)層，粗糙、質(zhì)軟。發(fā)生在窩溝的淺齲可能卡住探針。發(fā)生在暴露的牙根面的淺齲，可呈棕色，探診粗糙、質(zhì)軟，但缺損不明顯。
4.2.4.對不易確定的、發(fā)生在鄰面的齲損，拍咬頒翼x線片可顯示釉質(zhì)層x線透射區(qū)。
4.3.中齲(牙本質(zhì)淺層齲)(Ⅱ度齲)
4.3.1.臨床上對冷熱或甜酸刺激敏感，多為一過性的敏感癥狀，無持續(xù)性疼痛癥狀。
4.3.2.可見齲洞。發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲，可見相應(yīng)部位(如邊緣嵴和窩溝邊緣)釉質(zhì)呈墨浸樣變。
4.3.3.探診可及窩洞，洞底位于牙本質(zhì)淺層，洞底質(zhì)軟，輕度敏感。
4.3.4.對不易確診的發(fā)生在鄰面的齲，拍咬頜翼x線片可見釉質(zhì)和牙本質(zhì)淺層透影增加。
4.4.深齲(牙本質(zhì)深層齲)(Ⅲ度齲)
4.4.1.臨床上出現(xiàn)明濕的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但無自發(fā)痛。
4.4.2.可見大齲洞。發(fā)生在深窩溝下的齲，有時洞口不大，但洞緣兩側(cè)呈墨浸色的范圍較大，提示齲損的范圍大。
4.4.3.探診可及齲洞，洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感，但去凈腐質(zhì)后不露髓。
4.4.4.冷熱測驗無明顯異常。
4.4.5.咬頜翼x線片可反映齲損的范圍。但一般小于實際病損范圍。
5.以病變進展速度分類：
5.1.急性齲
5.1.1.發(fā)生于易感個體。
5.1.2.發(fā)生在兒童或新萌出牙齒的齲。
5.1.3.病變牙本質(zhì)著色淺，質(zhì)軟，可用器械去除。
5.1.4.病變發(fā)展快，可早期波及牙髓。
5.2.慢性齲
5.2.1.發(fā)生在成年人的齲。
5.2.2.病變牙組織著色深，呈棕褐色，質(zhì)硬，不易用手器械去除。
5.3.靜止齲
5.3.1.多見于磨牙淺碟狀的駘面和無鄰牙接觸的牙齒光滑面。
5.3.2.病損區(qū)呈淺褐色，質(zhì)硬。
6.其他：
6.1.猖獗性齲(猛性齲)
口腔短期內(nèi)同時有多個牙齒、多個牙面，尤其是一般不發(fā)生齲的下頜前牙，發(fā)生齲。急性齲的表現(xiàn)可見于兒童初萌牙列，可能與牙齒發(fā)育鈣化不良有關(guān)。也可見于成年人頭頸放射線治療之后(放射性齲)，或患嚴重口干癥時(口干齲)。
6.2.繼發(fā)齲
6.2.1.患牙做過牙體治療，在修復(fù)體的邊緣或洞底發(fā)生齲。
6.2.2.洞緣有著色，充填體與洞壁間可探及縫隙，質(zhì)軟。
6.2.3.x線片可見充填體與洞底間透影區(qū)。
6.2.4.繼發(fā)齲的記錄：
發(fā)生在無牙髓病變的活髓牙的繼發(fā)齲，按病變程度，記錄為繼發(fā)齲(淺齲)等。
發(fā)生在成功牙髓治療之后牙齒的繼發(fā)齲，記錄為繼發(fā)齲(牙髓治療后)。
繼發(fā)齲并發(fā)牙髓或根尖周圍組織病變的，按牙髓或根尖周病診斷。
6.2.3.再發(fā)齲
發(fā)生在牙齒原有修復(fù)體以外部位的齲。
病變與原修復(fù)體無關(guān)。
再發(fā)齲的記錄參照繼發(fā)齲的記錄方法。
7.鑒別診斷：
7.1.淺齲應(yīng)與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全和氟牙癥相鑒別。
7.1.1.釉質(zhì)鈣化不全
亦表現(xiàn)為白堊狀損害，但其表面光潔，同時白堊狀損害可出現(xiàn)在牙面的任何部位，而淺齲有一定的好發(fā)部位。
7.1.2.釉質(zhì)發(fā)育不全
是牙發(fā)育過程中，成釉器的某一部分受到損害，造成釉質(zhì)表現(xiàn)不同程度的實質(zhì)性缺損，甚至牙冠缺損。探診時損害局部硬而光滑;病變發(fā)生在同一時期發(fā)育的牙，并具對稱性，這些均有別于淺齲，
7.1.3.氟牙癥
受損牙面呈白堊色至深褐色，患牙對稱性分布，而地區(qū)流行情況是與淺齲相鑒別的重要參考因素。2.深齲與可復(fù)性牙髓炎和慢性閉鎖性牙髓炎鑒別。(1)可復(fù)性牙髓炎
患者主訴對溫度刺激一過性敏感，無自發(fā)痛的病史，可找到引起牙髓病變的牙體病損或牙周組織損害，如深齲、深契狀缺損，深的牙周袋、牙隱裂、咬牙合創(chuàng)傷。對溫度試驗呈一過性敏感，反應(yīng)迅速，尤其對冷測試反應(yīng)較強烈。與深齲對食物嵌入深齲洞引起疼痛不同。
7.2.慢性閉鎖性牙髓炎
可無自發(fā)痛病史或曾有過劇烈自發(fā)痛，有長期的冷、熱刺激痛病史。洞內(nèi)探診患牙感覺較為遲鈍，去腐后無肉眼可見的穿髓孔。對溫度試驗與電活力測驗反應(yīng)遲鈍或遲緩性反應(yīng)?；佳蓝嘤羞低础?/p>
治療
? 一般治療
齲齒的治療概要：
齲齒的治療原則是針對不同程度的齲損，采用不同的治療方法。對于牙釉質(zhì)齲可以用保守療法，如化學(xué)療法、再礦化法、窩溝封閉等。對于有齲損的患牙進行充填修復(fù)治療。對深的齲洞先撫髓，如氫氧化鈣糊劑襯墊，再修復(fù)治療。
齲齒的詳細治療：
治療：
1.治療原則：齲病治療的目的在于終止病變的發(fā)展，保護牙髓，恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀，并維持與鄰近軟硬組織的正常生理解剖關(guān)系。
齲病的治療原則是針對不同程度的齲損，采用不同的治療方法。對于早期釉質(zhì)齲采用保守治療，有組織缺損時用修復(fù)性方法治療。深齲時先采用保護牙髓的措施，再進行修復(fù)治療。
2.治療計劃：根據(jù)齲損的程度不同，制定不同的治療計劃。對于牙釉質(zhì)齲可以用保守療法，如化學(xué)療法、再礦化法、窩溝封閉等;對于有齲損的患牙進行充填修復(fù)治療;對深的齲洞先撫髓，如氫氧化鈣糊劑襯墊，再修復(fù)治療。
3.治療方案：
3.1.保守療法
3.1.1.化學(xué)療法：用化學(xué)藥物處理齲損.使病變終止或消除的方法。該方法主要用于：①恒牙早期釉質(zhì)齲、尚未形成齲洞者;②乳前牙鄰面淺齲及乳牙駘面廣泛性淺齲，1年內(nèi)將替換者;③靜止齲。常用的化學(xué)療法的藥物為氟化物(75%氟化鈉甘油糊劑，8%氟化亞錫溶液.酸性磷酸氟化鈉溶液，含氟凝膠及含氟涂料)，硝酸銀(10%硝酸銀和氨硝酸銀)。
操作方法：①用牙鉆磨去牙表面的淺齲，暴露病變部位，大面積碟狀齲損可磨除邊緣脆弱釉質(zhì);②清潔牙面.去除牙石和菌斑;③隔濕，吹干牙面;④涂布藥物：氟化物，將氟制劑涂于患區(qū)，用橡皮杯或棉球反復(fù)涂撩牙面1～2分鐘。硝酸銀。用棉球蘸藥涂布患牙區(qū)，熱空氣吹干后，再涂還原劑，重復(fù)幾次，直至出現(xiàn)黑色或灰白色沉淀。
注意事項：①氟化物有毒勿吞入;②硝酸銀腐蝕性大，使用時嚴格隔濕，防止與軟組織接觸。
3.1.2.再礦化療法：用人工的方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法稱再礦化治療。主要用于光滑面早期釉質(zhì)齲和齲易感者的防齲。再礦化液主要由鈣、磷和氟組成.應(yīng)用方法主要為含漱法和局部涂擦法。
3.1.3.窩溝封閉：用封閉劑使窩溝與口腔環(huán)境隔絕，阻止細菌、食物殘擅及其酸性產(chǎn)物等進入窩溝，達到防齲的效果。主要用于窩溝可凝齲和無齲的深溝裂。窩淘封閉劑的主要成分為樹脂--雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯，操作與復(fù)合樹脂修復(fù)相同。
3.2.修復(fù)性治療：除早期釉質(zhì)齲可用保守方法治療外，一般說來，齲病都要用修復(fù)的方法治療，即用手術(shù)的方法去除齲壞的組織，制成一定的洞形，然后用適宜的修復(fù)材料修復(fù)缺損部分，恢復(fù)牙的形態(tài)和功能。
3.2.1.窩洞預(yù)備：用牙體外科手術(shù)的方法去除齲壞組織，并按要求備成一定的形狀的洞形，以容納和支持修復(fù)材料。
窩洞預(yù)備必須遵守以下基本原則：
去凈齲壞組織
齲壞組織即腐質(zhì)和感染牙本質(zhì)，其-申含有很多的細菌及其代謝物，必須去凈?！叭簟币话愀鶕?jù)牙本質(zhì)的硬度和著色兩個標準來判斷。
硬度標準;即術(shù)者用挖器，探針及鉆針磨時感覺牙本質(zhì)的硬度。
著色標準：齲病發(fā)展過程中，最早的改變是脫礦，其后是著色，最后是細菌侵入。所以，臨床上不必去除所有著色牙本質(zhì)。如牙本質(zhì)著色，但質(zhì)硬，應(yīng)予保留。急性齲很難判斷是否去凈齲壞組織，可用染色法來識別。如用1%酸性復(fù)紅丙二醇溶液染色，齲壞組織被染色成紅色，正常牙本質(zhì)不被染色。
保護牙髓組織
備洞過程中應(yīng)盡量減少對牙髓的刺激，以避免產(chǎn)生不可復(fù)發(fā)性牙髓炎。應(yīng)做到：清楚了解牙體組織結(jié)構(gòu)，髓腔解剖形態(tài)及其增齡變化，磨除齲損組織時用間斷操作，用鋒利器械，用水冷卻，不向髓腔方向加壓。
盡可能保存健康的牙體組織
保存的健康牙體組織不僅對修復(fù)固位很重要，而且使剩余牙體組織有足夠的強度，承擔咀嚼功能。因此洞形預(yù)備必須在到以下幾點：①作最小程度的擴展，特別是頰舌徑和牙髓方向;②齦壁只擴到健康的牙體組織;④不作預(yù)防性擴展。
預(yù)備抗力形和固位形
為防止修復(fù)材料的松動、脫落和修復(fù)體及牙的折裂，備洞時應(yīng)按機械力學(xué)和生物力學(xué)的原理預(yù)備固位形和抗力形。
窩洞的主要抗力形有：
洞深;一般洞深要求在釉牙本質(zhì)界下0.2～0.5 mm。不同部位洞深要求不一同。牙合面洞，承受咬牙合力大，洞深應(yīng)為1.5～2 mm;鄰面洞，承受咬牙合力小，洞深1～1.5 mm，不同修復(fù)材料要求洞深也不同，抗壓強度小的要求洞的深度要深一些。
盒狀洞形：盒狀洞形是最基本的抗力形，其特征是底平，壁直，占線角圓鈍。
階梯的預(yù)備;雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線角應(yīng)圓鈍。鄰面的齦壁應(yīng)與牙長軸垂直，深度不得小于1 mm。
窩洞的外形：窩洞的外形呈圓緩曲線，避開承受咬牙合力的尖、嵴。
去除無基釉和避免形成無摹釉;無基釉沒牙本質(zhì)的支持，受力易拆裂，應(yīng)去除。側(cè)壁應(yīng)與釉柱方向一致，防止無基釉形成。
薄壁弱失的處理;降低薄壁弱尖的高度，減少牙合力。如外形擴展超過頰舌尖間距的1/2則需要降低牙尖高度，并做牙尖覆蓋。
窩洞的基本固位形有：
側(cè)壁固位
要求窗洞有足夠的深度，呈底平壁直的盒形。側(cè)壁相互平行，且有一定的深度，使充填材料與側(cè)壁之間的摩擦力產(chǎn)生固位作用，防止充填物翹動，脫落。
倒凹固位
在側(cè)髓線角或點角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，也有沿線角作固位溝。倒凹應(yīng)做到釉牙本質(zhì)界下，不超過0.5 mm，深度一般為0.2 mm，避開髓角的位置。
鳩尾固位
多于雙面洞，如后牙鄰牙合面洞，在牙合面作鳩尾，前牙鄰面洞在舌面作鳩尾，此固位形的外形似斑鳩的尾部，由鳩尾峽和膨大的尾部組成，峽部有扣鎖作用，防止充填物側(cè)向脫位。
鳩尾的預(yù)備須遵循以下原則：鳩尾大小與缺損大小相匹配;鳩尾要有一定深度;鳩尾應(yīng)順牙合面的窩溝擴展，避開牙尖，嵴和髓角，鳩尾峽的寬度在后牙為頰舌尖間距的l/4～1/3t前牙為舌方寬度的1/3～1/2;鳩尾蛺的位置應(yīng)在軸髓線角內(nèi)側(cè)，牙合面洞底的牙合方。
梯形固位
鄰牙合洞的鄰面預(yù)備成齦方大于牙合方的梯形，
3.2.2.術(shù)區(qū)隔離
窩洞預(yù)備好后，為了防止睡液進入窩洞，必須將準備修復(fù)的牙與口腔環(huán)境隔離。
常用方法有：
簡易隔離法
棉卷隔離：用消毒棉卷隔離患牙，將棉卷放置于唾液腺導(dǎo)管口處。
吸唾器：利用負壓，吸出口腔內(nèi)的唾液，吸唾器常與棉卷隔濕配合使用。
橡皮障隔離法：利用橡皮的彈性緊箍牙頸部，使牙與口腔完全隔開。
選擇性輔助隔離法。
縮繩：對于接近齦緣和深達齦下的牙頸部齲損，可以用浸有非腐蝕性吸斂劑的退縮繩塞入齦溝內(nèi)，使齦緣向側(cè)方和根方退縮，齦溝開放，齦液減少，術(shù)區(qū)干燥，視野清楚，便于手術(shù)操作。
開口器：用開口器撐開口腔，以維持恒定的張口度，減輕患者張口肌的疲勞，方便術(shù)者操作。
藥物：必要時可用藥物.如阿托品使唾液分秘減少。
3.2.3.窩洞消毒
在修復(fù)前，選用適宜的藥物進行窩洞的消毒。常用的消毒藥有25%麝香草酚乙醇溶液，樟腦酚及75%乙醇。
3.2.4.窩洞的封閉、襯洞及墊底
為了隔絕外界的刺激。保護牙髓，并墊平洞底，形成充填洞形，對深淺不一的窩洞做適當處理。
窩洞封閉 是在窩洞的洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質(zhì)山管，阻止細菌侵入，隔絕來自修復(fù)材料的化學(xué)刺激，增加修復(fù)材料與洞壁之間的密合性，減少微滲漏，常用的封閉劑有兩種：
洞漆;是一類溶于有機溶劑的天然樹脂(松香或巖樹脂)或合成樹脂(硝酸纖維或聚苯乙烯)，涂洞壁2次可封閉80%～85%的洞壁表面，洞漆不能用于復(fù)合樹脂修復(fù)體充填的洞壁，因為洞漆與復(fù)合樹脂之間起化學(xué)反應(yīng)，影響復(fù)合樹脂修復(fù)體的粘結(jié)作用。
樹脂粘接劑：能有效封閉牙本質(zhì)小管，且不溶解，減少微滲漏的效果好，有取代傳統(tǒng)洞漆的趨勢。
襯洞
在洞底襯一層能隔絕化學(xué)和一定溫度刺激且有治療作用的洞襯劑，其厚度一般小于0.5mm。常用的洞村劑有氫氧化鈣制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。
墊底
在洞底墊一層足夠厚度(>0.5 mm)的材料，隔絕外界物理、化學(xué)刺激。常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。
臨床應(yīng)用
淺的窩洞在洞壁涂洞漆或粘接劑后直接充填銀汞合金，或用粘接劑處理后直接充填復(fù)合樹脂。中等深度的窩洞可墊一層底，再涂封閉劑后充填。深的窩洞需墊兩層底，第一層用氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣;第二層用磷酸鋅粘固劑。如用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘周劑墊一層即可。
3.2.5.充填
選擇適當?shù)男迯?fù)材料，填人預(yù)備好的窩洞，恢復(fù)牙的外形和功能。
根據(jù)牙齲損的部位，承受咬力的情況，病人的美觀要求及患牙在口內(nèi)保存的時間，選擇不同的修復(fù)材料。
前牙主要考慮美觀，選用與牙顏色一致的牙色充填材料，如復(fù)合樹脂，玻璃離子粘固劑。后牙主要考慮其機械強度和耐磨性，可選用銀汞合金或后牙復(fù)合樹脂。
后牙：面洞和鄰牙合面洞承受的咬力大，可選用銀汞臺金，前牙Ⅳ類洞選用復(fù)合樹脂。牙頸部V類洞可選用玻璃離子粘固劑或復(fù)合樹脂。
根據(jù)病人的要求選用不同的材料。
患牙在口腔保留時間短的選用暫時修復(fù)材料，對牙合牙有金屬嵌體或冠的不用銀汞合金，而且復(fù)合樹脂。
恢復(fù)牙的形態(tài)和功能
選擇好修復(fù)材料，按要求調(diào)制，選用適合的充填器材料充填入預(yù)備好的窩洞，使材料與洞壁密臺，在規(guī)定的時間內(nèi)雕刻外形、調(diào)牙合、打磨、拋光。
3.2.6.銀汞合金修復(fù)術(shù)1)適應(yīng)證
?、瘛ⅱ蝾惗?。
后牙V類洞，特別是可摘局部義齒的基牙。
對美觀要求不高病人的尖牙適中鄰面洞，齲損未累及唇面者。
大面積齲損配合附加固位釘?shù)男迯?fù)。
冠修復(fù)前的牙體充填。
窩洞預(yù)備的要求：
窩洞必須有一定的深度和寬度。
要求窩洞為典型的盒狀洞形，必要時增加輔助固位體。
洞面角成直角。
銀汞臺金的調(diào)制
按一定的比例調(diào)制銀汞合金;調(diào)制的方法有手工研磨法和電動研磨法。
充填
護髓：在充填銀汞合金前，應(yīng)用洞漆或樹脂粘接劑作窩洞封閉，中等深度以上的窩洞，要襯洞或(和)墊底。
放置成形片和楔子：雙面洞在充填前要安放成形片，以便于充填材料的加壓，鄰面生理外形的成形，建立與鄰牙接觸關(guān)系。在成形片頸部外側(cè)的牙間隙中安放木制或塑料楔子。以便成形片與牙頸部貼緊。
填充材料：用銀汞合金輸送器將調(diào)制好的充填材料小量，分次送入準備好的窩洞內(nèi)，用小的銀汞合金充填器將點、線角、倒凹和固位溝處壓緊，再換較大的充填器向洞底和側(cè)壁層層加壓、使銀汞合金與洞壁密合，隨時剔除余汞，充填的銀汞合金略高于洞緣，用較大的充填器與洞緣的寢面平行加壓，以保證洞緣合金的強度。雙面洞一般先充填鄰面洞部分，再充填牙合面洞。
雕刻成形：填充完成后，先用雕刻器除去牙合面及邊緣嵴多余銀汞合金，取出楔子，松開成形片夾，取下成形央，用鑷子或手將成形片緊貼鄰牙，從一側(cè)鄰間隙小心拉出成形片，取下成形片后，即行外形雕刻，雕刻牙合面對，雕刻器的尖端置于裂溝處，刀刃總值發(fā)放在牙布，部分放在充填物上，緊貼牙面，沿牙尖斜度，從牙面向充填體雕刻。鄰面洞，則從邊緣嵴向牙合面中份雕刻。鄰面牙頸部需用探針檢查有無懸突，如有應(yīng)及時去除。
調(diào)整咬牙合：讓病人輕輕咬牙合，作正中及側(cè)向咬牙合運動.檢查有無高點。如有高點，用雕刻器除去。
打磨拋光：銀汞合金充填后24小時完全硬固后方可以打磨拋光。用細石尖或磨光鉆從牙面向修復(fù)體方向打磨，鄰面用磨光條磨光，最后用橡皮尖拋光。
銀汞合金粘接修復(fù)術(shù)
是近年來發(fā)展起來的一種窩洞充填方法，是粘接技術(shù)在銀汞合金修復(fù)的應(yīng)用。
粘接機理：新鮮調(diào)制的銀汞合金壓入尚未固化的粘接劑時，兩者可相互摻合，固化后形成相互扣鎖的混合層;粘接劑與牙之間粘接機制與復(fù)合樹脂相同。
粘接劑：常用的有;Amalgambond、All-Bond2、Panavia Ex、Scotthbond、Multipturpose及Super—bond等。
粘接劑對銀汞合金充填體的影響：粘接劑能增強銀汞合金充填體的固位力和抗折力，改善充填體與洞壁的密合性，減少微滲漏。
臨床應(yīng)用
適應(yīng)證：牙體大面積缺損，不愿做冠修復(fù)者，
齲壞至齦下，不宜做復(fù)合樹脂修復(fù)的牙。
牙冠的牙合齦距離短，不宜做冠修復(fù)的牙。
銀汞臺金充填體部分脫落病例。
臨床操作：去除齲壞組織及薄壁弱尖，牙體缺損大者仍需做機械固位形。
酸蝕、沖洗、干燥。
涂布底膠和粘接劑。
在粘接劑尚未聚合前，充填銀汞合金，雕刻外形，
3.2.7.復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)
復(fù)合樹脂特點：
美觀、顏色與牙匹配。
與牙體有機械和化學(xué)粘結(jié)。
洞形預(yù)備簡單.磨除的牙體組織少。
聚合收縮，耐磨性差。
適應(yīng)證：
未到達齦下的所用齲損。
形態(tài)或色澤異常的牙的美容修復(fù)。
冠修復(fù)前的牙體充填。
大面積缺損的修復(fù)，必要時加附加固位釘或(和)溝槽;
窩洞預(yù)備特點：
點、線角圓鈍，倒凹呈圓弧形，有利于材料進入。
不直接受力的部位可適當保留無基釉。
齲損范圍小者，不必制作固位形，減少牙體組織的磨除。
?、?、Ⅱ類洞應(yīng)盡量避免置洞緣于咬牙合接觸處。⑤洞緣釉質(zhì)壁制成斜面。
粘接系統(tǒng)
牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)，成分不同其粘接系統(tǒng)也不同，分為牙釉質(zhì)粘接系統(tǒng)。牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)。
牙釉質(zhì)粘接系統(tǒng)：包括酸蝕劑和粘接劑。
常用的酸蝕劑有10%～50%的磷酸，2.5%硝酸、10%枸櫞酸等。粘接劑為不含無機填料的低黏度樹脂。
牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)：包括處理劑，底膠和粘接劑。
常用的處理劑：0.5 mol/L EDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸，10%馬來酸。
底膠：為粘接促進劑，含有溶于有機溶劑的親水單體。如甲基丙烯酸酯β羧乙酯(HEMA)。
粘接劑;為不含無機填料的低黏度樹脂。
粘接修復(fù)的操作步驟
牙體預(yù)備。
色度選擇：根據(jù)鄰牙的顏色，選用合適色度的復(fù)合樹脂。
清洗窩洞、隔濕。
護髓：中等深度以上的窩洞應(yīng)襯洞(或)和墊底，一般墊一層玻璃離子粘固劑，深窩洞在近髓處襯一薄層氫氧化鈣，
牙面處理;用小棉球或小刷子蘸30%～50%磷酸涂布洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面，酸蝕1分鐘，然后用牙本質(zhì)處理劑處理牙本質(zhì)表面。處理完后，用水徹底沖洗。吹干牙面，可見牙面呈白堊色，否則再酸蝕一次。
涂布底膠和粘接劑：用小棉球或小刷子蘸底膠涂布整個洞壁，用氣槍輕吹，讓其溶劑和水分揮發(fā)。而后涂布牿接劑，光固化20秒。
充填復(fù)合樹脂;放置成形片和楔子前牙一般用聚酸薄膜成形片，放置兩牙間，用楔子固定;后牙用不銹鋼成形片，用片夾固定。填充材料;化學(xué)固化復(fù)合樹脂，一次取足調(diào)好的材料，從窗洞的一側(cè)送人窩洞，用充填器快速送壓就位、成形;光固化復(fù)合樹脂，將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40～60秒。
修整外形。
調(diào)整咬牙合。
打磨拋光。
3.2.8.后牙復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)術(shù)
直接法的主要步驟：
預(yù)備洞形：與嵌體洞形預(yù)備相同;
墊底;用玻璃離子粘固劑墊底，近髓處先用氫氧化鈣蓋髓;
洞壁涂分離劑;
充填復(fù)合樹脂，光照固化;
取出嵌體，修整軸壁和洞緣，再放回窩洞，檢查洞緣和鄰接面;
取出嵌體，用分離劑包埋;
將嵌體置入光熱烤箱中行二期光熱處理，放7～7.5分鐘，100～120℃;
5%氫氟酸處理嵌體表現(xiàn)1分鐘，沖洗、干燥;
30%～50%磷酸處理洞壁沖洗、干燥;
粘接劑粘接嵌體于窩洞內(nèi)，調(diào)、打磨。
3.2.9.玻璃離子粘固劑修復(fù)術(shù)
適應(yīng)證
牙體缺損的修復(fù);主要是Ⅲ、V類洞和后牙鄰面單面洞及乳牙各類洞的修復(fù);
根面齲的修復(fù);
襯洞和墊底材料;
牙科粘固劑：粘固固定修復(fù)體，正畸附件及固位樁、釘?shù)?
窩溝封閉;
其他如外傷牙折后，暴露牙本質(zhì)的覆蓋，松動牙的固定及暫時性充填。
窩洞預(yù)備特點
不必作倒凹，鳩尾等固位形，只需去除齲壞牙本質(zhì)，不作擴展;
窩洞的點、線角應(yīng)圓鈍;
洞緣釉質(zhì)不作斜面。
調(diào)制方法
臨用時，按粉、液以3：1的比例(重量比)，用塑料調(diào)刀于涂塑調(diào)拌紙或玻板上調(diào)拌，應(yīng)在1分鐘內(nèi)完成。
修復(fù)操作步驟
牙體預(yù)備;
牙面處理：用橡皮杯蘸浮石粉清潔窩洞，近髓處用氫氧化鈣村洞，用配套的處理液或乙醇處理牙面;
涂布底膠和(或)粘接劑;
充填材料：從一側(cè)道人材料、壓緊;
涂隔水劑;
修整外形及打磨。
3.2.10.深齲的治療
治療原則及注意事項
停止齲病的發(fā)展，促進牙髓的防御性反應(yīng)：去除齲壞組織，消除感染源。原則上應(yīng)去凈齲壞組織，而不穿透牙髓。對近髓的少量軟化牙本質(zhì)不必去凈，可以用氫氧化鈣做間接蓋髓術(shù)。
術(shù)中必須保護牙髓。減少對牙髓的刺激。去軟齲時，用挖器從軟齲邊緣開始水平于洞底用力，或用較大的球鉆間斷、慢速磨除，切勿向髓腔加壓，用探針檢查時，沿洞底輕輕滑動，勿施壓力。雙層墊底，隔絕外界及充填材料的刺激。
正確判斷牙髓狀況：通過詳細詢問病史，結(jié)合臨床檢查，溫度試驗，牙髓電活力測驗及X線檢查，排除早期牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎、牙髓壞死等情況。
治療方法
墊底充填一次完成：適用于無自發(fā)痛、激發(fā)痛不嚴重、無延緩?fù)?、能去凈齲壞牙本質(zhì)的患牙。按窩洞預(yù)備的原則制備洞形，因深齲洞底近牙髓，所以此處的軟化牙本質(zhì)必須用挖器或球鉆去除;窩洞預(yù)備完成后，一般需墊兩層底后再充填。如果聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑可只墊一層底，如需作倒凹固位形，墊底后作。最后選擇適寅的充填材料充填，恢復(fù)牙的外形和功能。
安撫治療;對于無自發(fā)痛而有明顯激發(fā)痛的患牙，先進行安撫治療。待癥狀消除后再作充填。
具體的作法是：窩洞干燥后，放丁香油酚棉球或抗生素棉球于窩洞內(nèi)，用氧化鋅丁香油酚粘固劑封閉窩洞口，觀察l～2周。復(fù)診時如一切正常，則可墊底充填。如有癥狀則作牙髓治療。
對于能去凈軟化牙本質(zhì)的窩洞，可直接用氧化鋅丁香油酚粘固劑封洞，觀察兩周到一個月，第二次復(fù)診時，如一切止常，則可去除部分氧化鋅丁香油酚粘固劑，再墊底克填。
間接蓋髓術(shù)：對于不能一次去凈軟化牙本質(zhì)，無明顯主觀癥狀的深齲，可以用間接盞髓術(shù)進行治療。常用的蓋髓劑有氧氧化鈣制劑。
具體方法是：對急性齲，窩洞預(yù)備完成后，干燥，在洞底蓋一薄層氫氧化鈣制劑，然后墊底充填，如一次完成治療把握不太，可以在蓋髓后，墊底封洞，觀察1～3個月，復(fù)診如一切正常可去除部分暫時充填材料，墊底充填。對于慢性齲可在洞底蓋一層氫氧化鈣制后，封洞，觀察3～6個月。復(fù)診如一切正常，可去除全部的封物，去凈軟化牙本質(zhì)，再蓋髓、墊底、充填。如有癥狀，則作牙髓治療。
3.2.11.大面積齲損的治療
加固位釘?shù)难荔w修復(fù)術(shù)
適應(yīng)證：大面積缺損如前牙的切角缺損，切緣缺損，后牙的一個或幾個尖的缺損，齲損的范圍大，如后牙鄰牙合、頰或舌面齲損，V類洞的近遠中壁超過軸角。全冠修復(fù)的銀汞合金或樹脂核。
固位釘?shù)念愋停赫彻提?，摩擦固位釘，自攻螺紋釘。
固位釘?shù)脑O(shè)計：后牙選用直徑大的;前牙選用直徑小的。缺一個牙尖用一個釘。包埋在牙本質(zhì)內(nèi)的部分為2 mm，在修復(fù)內(nèi)的部分少于2 mm。
釘?shù)赖脑O(shè)計：釘?shù)繽最好作在軸角處，壁開髓角，釘?shù)赖姆较蚺c牙表面平行，3個以上的釘?shù)?。最好不要在一個平面上。
操作步驟：牙體預(yù)備，去凈齲壞組織。在保留的牙體上制備抗力形和固位形;在制作釘?shù)赖牟课荒コ善矫?，并用小球鉆磨一小凹。用匹配的麻花鉆制作釘?shù)溃傩D(zhuǎn)，一般300～500 r/min，支點穩(wěn)、一次完成，不要上下提插和中途停止，清洗，隔濕、干燥牙面和釘?shù)?，固位釘就位。墊底、充填。
溝槽固位與銀汞合金釘技術(shù)
溝槽固位：用倒錐鉆或小球鉆在牙體本質(zhì)上制作大小形狀不一的水平溝槽。深度O.5～0.75 mm，寬度0.6～1.O mm。長度4～5 mm。將銀汞合金壓入溝槽內(nèi)，與克填修復(fù)體連為一體起固位作用。
銀汞合金釘：用細裂鉆平行于牙表面在牙本質(zhì)中作一深2～3 mm，寬1～1.5 mm的縱行釘?shù)?，將銀汞合金壓入釘?shù)纼?nèi)起固位作用。
4.并發(fā)癥及處理：
4.1.意外穿髓
4.1.1.以下原因造成意外穿髓
對牙髓腔的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉;對每個牙的髓角的位置不清楚，心中無數(shù)，對乳牙、年輕恒牙的髓腔特點沒有掌握。
髓腔解剖結(jié)構(gòu)的變異，如個別牙的髓角特別高，如第一磨牙的近頰髓角。
操作不當;去軟齲時，操作粗糙，使用器械不當。
擴展洞形時，只考慮底平，沒有注意到髓角的位置，造成髓角穿通，打固位釘時沒有掌握好方向和深度，有可能穿髓腔。
4.1.2.處理
乳牙、年輕恒牙可行直接蓋髓術(shù)，或活髓切斷術(shù);成年人如果穿髓孔小的可行直接蓋髓術(shù)，穿孔大的就作根管治療。
4.2.充填后疼痛
4.2.1.激發(fā)痛
充填后出現(xiàn)冷、熱刺激痛，但持續(xù)時間短。常見原因有：①備洞過程中對牙髓的物理刺激，如連續(xù)鉆磨產(chǎn)熱或鉆牙的負壓均激若牙髓，致牙髓克血。②未墊底或墊底材料選擇不當。如中、深齲束墊底直接銀汞合金充填，或復(fù)合樹脂直接充填，或深齲用磷酸鋅粘固劑單層墊底，使牙髓受材料的刺激，要充血。
處理：癥狀輕的，可觀察1～2周，如癥狀逐漸緩解可不處理，如癥狀未緩解，甚至加重則應(yīng)去除充填物，安撫治療后再充填。
4.2.2.患者對頜牙接觸時牙疼痛.分開時疼痛消失，是由于對頜牙為不同種金屬，產(chǎn)生微電流作用引起。
處理：去除銀汞合金，用引導(dǎo)體類材料充填或作用類材料的嵌體。
4.2.3.白發(fā)痛
充填后出現(xiàn)陣發(fā)性、自發(fā)性疼痛、不能定位.溫度刺激誘發(fā)或加重疼痛考慮牙髓炎的可能。
處理：去除充填物，開髓引流，按牙髓炎治療。
充填后出現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)痛，可定位，與溫度刺激無關(guān)，咀嚼時加重，可能是術(shù)中器械傷及牙齦、牙周膜引起牙齦炎;可能是充填物在齦緣形成懸突刺激牙齦引起炎癥，也可能是接觸點不良，食物嵌塞引起齦乳頭炎。
處理：牙齦炎可沖洗、上碘甘油，有懸突的要去除懸突，不良接觸點的要重新充填，或作嵌體，或固定修復(fù)，以恢復(fù)正常的接觸關(guān)系。
4.3.充填物折斷、脫落
造成充填的折斷、脫落有以下方面的原因：
用藥
飲食
? 飲食保健
1.柳根米粥：
[原料]柳根30 g，粳米100～150 g。
[制法]加清水適量煮粥，食鹽少許調(diào)味。
[功效]清熱瀉火。適用于陰虛火旺型牙痛證。
[服法]1劑/d，早、晚熱服。
2.黃瓜豆腐湯：
[原料]黃瓜250 g、嫩豆腐2,50 g，調(diào)料適量，
[制法]黃瓜洗凈、切碎，加水適量煮湯，湯將熟時人豆腐再煮片刻，加調(diào)料即可。
[功效]清胃止痛。適用于胃火上炎型牙痛證。
[服法]佐餐食。
3.花椒粥：
[原料]花椒5 g，粳米50 g。
[制法]花椒煎水，去渣取汁加粳米入內(nèi)煮粥。
[功效]溫里散寒、止痛。適用于陰寒內(nèi)盛型牙痛證。
[服法]空腹熱服，1次/d。
