1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標(biāo)
4 治療
5 用藥
6 飲食
咯血
? 英文名稱：hemoptysis
? 俗稱：
? 就診科室：內(nèi)科,呼吸內(nèi)科
? 常見癥狀：胸痛,嗆咳,咳血痰
? 傳染性：不會傳染
? 患病部位：呼吸系統(tǒng)
? 遺傳性：不會遺傳
? 易感人群：所有人
? 相關(guān)疾病：
肺癌咳嗽和普通咳嗽的區(qū)別
肺癌可引起頑固性刺激性的咳嗽，咳嗽較劇烈，易反復(fù)，堵塞大氣道時，患者會有氣促、呼吸困難的表現(xiàn)，且常規(guī)止咳化痰藥治療效果不佳。普通的咳嗽，如肺炎引起的咳嗽，患者會有咳黃痰、發(fā)熱，很少出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽劇烈頑固的情況，且用抗生素、止咳化痰藥治療病情可以緩解。
什么是肺癌刺激性咳嗽?
肺癌刺激性咳嗽，是指腫瘤侵犯到大氣道或主要的段支氣管、葉支氣管后引起的頑固性咳嗽。肺癌刺激性咳嗽的咳嗽程度劇烈，咳嗽呈金屬音，一般的止咳藥治療效果不佳。治療上需根據(jù)患者的身體情況，適當(dāng)給予強效的中樞性鎮(zhèn)咳藥。
肺癌晚期咳嗽厲害怎么辦
肺癌晚期患者咳嗽較劇烈，并影響其睡眠，此時要分情況處理。感染阻塞性肺炎引起咳嗽的患者，需給予抗感染、止咳化痰的藥物治療；若是腫瘤侵犯大氣道或支氣管氣道引起的咳嗽，可以給予中樞性鎮(zhèn)咳藥物，來強效抑制咳嗽。
感染途徑
? 遺傳因素
咯血不會遺傳。疾病可分為遺傳病和非遺傳病兩大類。遺傳病是指完全或部分由遺傳因素決定的疾病，常為先天性的，也可后天發(fā)病。由感染或傷害引起的則是非遺傳病?？┭獙儆诜沁z傳性疾病，病因如下：
1呼吸系統(tǒng)疾病:如肺結(jié)核、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。2循環(huán)系統(tǒng)疾病:常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺梗死及肺動靜脈瘺等。3外傷:胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作也偶可引起咯血。4全身出血性傾向性疾病:常見的如白血病、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。5其他較少見的疾病或異常情況:如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴張、鼻竇炎、內(nèi)臟易位綜合征等。
? 環(huán)境因素
咯血不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病?？┭欠歉腥拘约膊?，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：
1呼吸系統(tǒng)疾病:如肺結(jié)核、肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。2循環(huán)系統(tǒng)疾病:常見的有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺梗死及肺動靜脈瘺等。3外傷:胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作也偶可引起咯血。4全身出血性傾向性疾病:常見的如白血病、彌散性血管內(nèi)凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。5其他較少見的疾病或異常情況:如替代性月經(jīng)（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴張、鼻竇炎、內(nèi)臟易位綜合征等。
癥狀
? 胸痛,嗆咳,咳血痰
癥狀：
1.年齡及病史：
青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等;中年以上，有長期吸煙史的病人，咯血痰或小量咯血，應(yīng)注意慢性支氣管炎、支氣管肺癌;有結(jié)核病家族史或與肺結(jié)核病人有密切接觸者，考慮肺結(jié)核。
2.咯血的量及其性狀：
患者通常會過高估計出血量和嚴重程度，大量咯血常見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄;其他原因所致的咯血量較少或僅為痰中帶血。咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴張;咯血中混有痰液提示有感染;混有胃內(nèi)容物說明出血來自消化道;咳粉紅色泡沫痰提示心衰;咯血為鮮紅色或混有凝血塊說明出血來自呼吸道。多次反復(fù)少量咯血，注意肺癌的可能。
3.伴隨癥狀：
伴發(fā)熱見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等;伴胸痛可見于肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管肺癌等;伴嗆咳可見于支氣管肺癌;伴膿痰可見于肺膿腫、支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染等;伴進行性消瘦多見于活動性肺結(jié)核、支氣管肺癌及支氣管擴張。
檢查指標(biāo)及確診
? 檢查指標(biāo)
診斷：
一、詳細詢問病史
1.是否為咯血
出血前喉部癢感、胸悶、咳嗽，血中混有痰或泡沫，反應(yīng)成堿性。嘔血可為噴射狀，之前感上腹不適、惡心，痰中混有食物殘渣、胃液，反應(yīng)成酸性。鼻腔出血可用鼻咽鏡檢查而確診。老年人近期痰血或小量咯血應(yīng)警惕肺癌。有長期咳嗽、咯膿痰史應(yīng)考慮支氣管擴張。
2.咯血量
不一定與疾病的嚴重程度成比例。24小時內(nèi)咯血量100ml為小量咯血，100～500ml為中等量咯血，大于500ml(或一次300ml以上)為大量咯血。大量咯血多見于支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核或動脈瘤破裂。支氣管擴張者在大咯血前后一般情況較好，肺結(jié)核大咯血則引起病灶的播散而出現(xiàn)發(fā)熱等中毒癥狀。持續(xù)的痰中帶血應(yīng)懷疑支氣管肺癌的可能。只有在排除了其他病因之后才可考慮慢性支氣管炎是咯血的原因。
3.咯血的顏色和性狀
肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等咯血呈鮮紅色;左心衰竭肺水腫時咳漿液粉紅色泡沫痰：并發(fā)肺水腫時咳黏稠暗紅色血痰;鐵銹色痰主要見于肺炎鏈球菌肺炎或衛(wèi)氏并殖吸蟲病;磚紅色膠凍樣痰主要見于克雷伯桿菌肺炎。
4.相關(guān)病史、伴隨癥狀和并發(fā)癥
(1)病史：幼時是否患麻疹、百日咳;有否生食海鮮;有否去過疫區(qū);咯血與月經(jīng)是否有關(guān);有無有害粉塵作業(yè)史。
(2)伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、膿痰、皮膚黏膜出血、黃疸、口腔潰瘍等。
(3)并發(fā)癥：肺不張、吸入性肺炎、失血性休克、窒息等。
二、體格檢查
體檢應(yīng)包括肺部和全身其他部位。若發(fā)現(xiàn)全身多處皮膚出血要考慮出凝血功能障礙;聽診心臟有明顯雜音的可能為二尖瓣狹窄或肺動脈高壓;聽診一側(cè)呼吸音減弱或出現(xiàn)羅音，對側(cè)呼吸音正常多提示該側(cè)肺部出血;甘市部出現(xiàn)局限性的喘鳴聲，常提示有支氣管腔內(nèi)病變?nèi)绶伟┗蛑夤軆?nèi)膜結(jié)核;杵狀指則多見于慢性支氣營炎、支氣管擴張等。
三、實驗室檢查
白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞比例增高提示感染性疾病或合并感染。嗜酸粒細胞比例增高提示過敏性疾病或寄生蟲相關(guān)疾病等。痰微生物及細胞學(xué)檢查有助于確定感染性疾病的病因或排除腫瘤。
四、胸片觀察肺部病變情況
血液在肺內(nèi)的淤滯可能被誤認為病灶，一旦咯血停止，肺泡內(nèi)血液常在1周內(nèi)吸收。老年人有條件做CT或MRI以明確病灶的部位、性質(zhì)和范圍。大咯血有時無法找到病灶又條件允許時可作數(shù)字減影血管造影(DSA)，可以明確出血部位井可經(jīng)動脈灌注藥物行栓塞止血治療。對疑有支氣管肺疾病者可考慮行纖維支氣管鏡檢查.必要時行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢明確診斷。ECG及超聲心動圖檢查有助確定是否為心血管疾病引起的略血。
五、輔助檢查
輔助檢查應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，一般包括：血常規(guī)中血紅蛋白、紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)有助于血液系統(tǒng)疾病的診斷，并可了解患者出血的程度;測定出凝血時間、凝血酶原時間等可了解患者有無出凝血的問題;應(yīng)有針對性地行痰液檢查如痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲卵、真菌等來明確有無結(jié)核、腫瘤、寄生蟲病等問題;行自身抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體等免疫指標(biāo)檢查有助于除外結(jié)締組織病的診斷;行胸部x線檢查或胸部CT可發(fā)現(xiàn)咯血的病因如支氣管擴張或肺部腫瘤，同時多可明確出血的部位。目前多推薦進行高分辨率計算機體層X線攝影(HRCT)檢查;纖維支氣管鏡檢查是快速診斷出血原因和部位的主要手段，但由于存在一定的風(fēng)險，一般只對經(jīng)內(nèi)科保守治療無效擬行手術(shù)或支氣管動脈栓塞術(shù)者進行，須做好床旁搶救措施;肺血管造影有助于確定肺栓塞的診斷。還可診斷肺動靜脈瘺;選擇性支氣管動脈造影可明確出血部位并同時進行治療。但為有創(chuàng)操作，存在一定的風(fēng)險性。
鑒別診斷：
綜合患者的病史、體檢、實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，鑒別診斷多為以下疾病：
(1)支氣管擴張癥：幼年時多有患麻疹、百口咳等病史，此后有長期咳嗽、咳痰史，痰量較多，間斷呈膿性痰，痰液靜置后可有分層現(xiàn)象(上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織)。約10%的患者咯血為其惟一癥狀(干性支氣管擴張)?；颊叻尾靠捎芯窒薇莩掷m(xù)固定的濕羅音，可有杵狀指，胸部X線攝片可見兩肺自卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于口月確診斷。
(2)肺結(jié)核：除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜開、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血。x線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷。
(3)支氣管肺癌：多見于40歲以上，男性多于女性，常有長期大量吸煙史。表現(xiàn)為痰中帶血，出血量不多但常反復(fù)出現(xiàn)。常伴胸痛，可有局限性哮鳴音。x線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細胞檢查有助于明確診斷。
(4)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱。病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實變體征，聽診可聞及濕羅音。血常規(guī)檢查白細胞升高，x線胸片可見炎性病灶?？姑缢幬镏委煻嘤行А４送?，肺炎克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣。形成肺膿腫時可有高熱，大量膿臭痰，CT檢查大都可以明確診斷。
(5)結(jié)締組織病引起肺損傷：咯血伴長期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無敢時，需考慮結(jié)締組織病可能。
治療
? 一般治療
1.治療概要：咯血點首先在于及時制止出血，保持呼吸道通暢，防止窒息。鎮(zhèn)靜、休息和對癥處理。止血藥物。予以適當(dāng)?shù)妮斞?。大咯血?jīng)保守治療無效，病情又不允許手術(shù)治療時，可選擇性支氣管動脈造影及栓塞止血。應(yīng)加強全面監(jiān)護。
2.治療：咯血治療的重點首先在于及時制止出血，保持呼吸道通暢，防止窒息，保證患者的生命體征穩(wěn)定，并同時進行病因治療。安靜休息，消除緊張情緒。禁用強鎮(zhèn)靜劑如嗎啡等，防止抑制咳嗽反射發(fā)生窒息。鼓勵患者輕輕將血液咳出。盡可能向患側(cè)側(cè)臥位，預(yù)防血流向健側(cè)肺。
2.1.鎮(zhèn)靜、休息和對癥處理：防止窒息、氣道阻塞利播散至鍵肺，要把肺內(nèi)的血液排山體外，咳嗽足最有效的方法。故必須鼓勵患者咳嗽，并向患者示范如何在咳嗽前稍稍延長聲門關(guān)閉時間以輕柔地清除分泌物。溫水蒸氣或霧化吸入有助十減少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。如果出血速度很快，體位引流可能有益。不應(yīng)讓患者固定不動，而應(yīng)鼓勵其輕柔地移動，使出血一側(cè)位于下方或使患者趨向于保持出血側(cè)臥位。
由于咯血患者往往會出現(xiàn)精神緊張、恐懼不安，為解除其顧慮，除了醫(yī)師護士對患者病情進行解釋外，必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥;一般少量咯血如痰中帶血，無需特殊處理，適當(dāng)減少活動量，對癥治療即可;中等量以上咯血需臥床休息，并應(yīng)定時測量血壓、脈搏和呼吸;大咯血者應(yīng)絕對臥床休息，并開放靜脈，備血，必要時補充血容量，如情況緊急，床邊應(yīng)備有氣管插管設(shè)備和吸痰器。
2.2.止血藥物的應(yīng)用：垂體后葉素能收縮肺小動脈，使局部血流減少、血栓形成而止血，但高血壓、冠心病、孕婦均應(yīng)慎用;血管擴張劑如酚妥拉明、硝酸甘油通過直接擴張血管平滑肌，降低肺動靜脈壓而止血;止m敏及安絡(luò)血等一般止血藥通過改善出凝血機制、血小板和毛細血管功能而起止血作用，但實際在臨床治療效果并不確切;巴曲酶(立止血)可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)促進凝血酶的形成而起到止血;糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗炎作用，減少血管通透性，可短期少量應(yīng)用。在臨床上治療效果比較肯定的是垂體后葉素，用量一般從小劑量10 U開始，根據(jù)患者的耐受情況(血壓、腹瀉、胸悶等)和用藥后咯血的情況逐步給予加量或維持;由于副反應(yīng)較多，臨床上經(jīng)常與硝酸甘油和(或)酚妥拉明合用，可增加止血的效果并抵消部分副反應(yīng)。
2.2.1.氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)0.1～0.3g用25%葡萄糖液稀釋后，緩慢靜脈推注，以后用靜脈滴注維持。
2.2.2.作用于血管壁的藥物如卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)，維生素C等。
2.2.3.其他如維生素K、鈣劑口服以及靜脈應(yīng)用0.25%～0.1%普魯卡因等。
2.2.4.老年病人慎用垂體后葉素。合并心臟病、高血壓者應(yīng)禁用。
2.3.局部治療：經(jīng)纖維支氣管鏡局部用藥(腎上腺素、凝血酶等)、Fogarty氣囊壓迫止血或激光止血治療。
2.4.輸血：咯血時，應(yīng)保持一條大口徑的靜脈輸液管道，予以適當(dāng)?shù)妮斞?。少量多次輸入新鮮血液，可補充血容量和凝血因子。
2.5.氣管鏡下止血：大咯血經(jīng)保守治療無效，病情又不允許手術(shù)治療時，可選擇性支氣管動脈造影及栓塞止血。若能耐受手術(shù)，可行手術(shù)切除確知大出血的病灶?？┭陂g及早行氣管鏡檢查除了可以明確出血部位外，而且可以用硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡伸入出血部位，吸出血液，保證氣道通暢，并可行鏡下止血。
在鏡下止血一股可采用：支氣管灌冼法，以4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5 mg，分次注入出血肺段，停留l min后吸出，多用于未見明確出血灶的患者;鏡下直接注入凝血藥物如凝血酶、立止血或去甲腎上腺素，適用于中小量出血見明確出血灶者;一葉大出血者，可用氣囊導(dǎo)管填塞法，多選用Fogarty氣囊導(dǎo)管，堵塞出血支氣管，壓迫止血，防止窒息，24 h后放松氣囊，觀察幾小時無出血可拔管;有條件的單位可行鏡下激光冷凍等止血。
2.6.其他止血方法：支氣管動脈栓塞術(shù)適用于內(nèi)科治療無效而且咯血來源又不能明確定位者，其主要并發(fā)癥為脊髓動脈栓塞造成脊髓橫斷性損傷;對出血部位明確的大咯血經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，有發(fā)生窒息和休克可能，又無手術(shù)禁忌者，應(yīng)及時給予手術(shù)治療，以挽救患者生命。
2.7.大咯血窒息的處理：對基礎(chǔ)病變嚴重或心、肺功能不良者有窒息可能時，應(yīng)加強全面監(jiān)護;早期窒息征象為突感胸悶難受、煩躁不安、咯血不暢而呼吸困難、發(fā)紺、神志改變。此時，應(yīng)將病人置于頭低足高位進行體位引流。除去口咽部的血塊，必要時氣管插管或氣管切開吸出。同時高濃度給氧。解除窒息后需注意糾酸及擴容，處理可能出現(xiàn)的腦水腫、肺不張、肺部繼發(fā)感染等。重點在于要及時識別可能發(fā)生室息的咯血患者并及時處理。
大咯血經(jīng)保守治療無效，病情又不允許手術(shù)治療時，可選擇性支氣管動脈造影及栓塞止血。若能耐受手術(shù)，可行手術(shù)切除確知大出血的病灶。
2.8.防止窒息：對基礎(chǔ)病變嚴重或心、肺功能不良者有窒息可能時，應(yīng)加強全面監(jiān)護;早期窒息征象為突感胸悶難受、煩躁不安、咯血不暢而呼吸困難、發(fā)紺、神志改變。此時，應(yīng)將病人置于頭低足高位進行體位引流。除去口咽部的血塊，必要時氣管插管或氣管切開吸出。同時高濃度給氧。解除窒息后需注意糾酸及擴容，處理可能出現(xiàn)的腦水腫、肺不張、肺部繼發(fā)感染等。
用藥
飲食
? 飲食保健
1.適宜食物：宜多食滋陰生津、清熱降火作用的果汁，如梨汁、藕汁、白蘿卜汁、鮮柏葉汁、西瓜汁等;宜多食蔬菜、豆類等清淡而富有營養(yǎng)之品，多食水果，如藕、梨、荸薺、枇杷、橘子、西瓜。
2.不適宜食物：要盡量少抽煙、喝酒，最好就是能夠戒煙、戒酒;忌一切辛辣刺激動火之物，如辣椒、生姜、洋蔥、韭菜、胡椒等;忌食酸醋及酸醋腌過的食物;忌海腥等發(fā)物，如海魚、蝦、螃蟹等易動血食物;忌油煎炙烤等熱性食物;忌飲食過飽。
