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　　燒傷不會遺傳。疾病可分為遺傳病和非遺傳病兩大類。遺傳病是指完全或部分由遺傳因素決定的疾病，常為先天性的，也可后天發(fā)病。由感染或傷害引起的則是非遺傳病。燒傷屬于非遺傳性疾病，病因如下：

　　一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。

　　燒傷不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。燒傷是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：

　　一般指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等所引起的組織損害，主要指皮膚和/或黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。燙傷是由熱液、蒸氣等所引起的組織損傷，是熱力燒傷的一種。

　　1.臨床表現(xiàn)：

　　燒傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織的范圍和深度，燒傷深度可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。

　　1.1.Ⅰ度燒傷損傷最輕。燒傷皮膚發(fā)紅、疼痛、明顯觸痛、有滲出或水腫。輕壓受傷部位時局部變白，但沒有水皰。

　　1.2.Ⅱ度燒傷損傷較深。

　　1.2.1.淺Ⅱ度：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成。將水皰剪破及掀開后，可見紅潤而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感。在正常皮膚結(jié)構(gòu)中，乳頭層與網(wǎng)狀層交界處有一血管網(wǎng)，并由此發(fā)出分支伸入每個乳頭內(nèi)。淺Ⅱ度燒傷時，它們擴張充血，表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀血管網(wǎng)。

　　1.2.2.深Ⅱ度：局部腫脹，有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面白中透紅，紅白相間。質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見針孔或粟粒般大小的紅色小點，或細小血管支，這是因為皮膚淺部血管網(wǎng)已凝固，所見紅色小點為汗腺、毛囊周圍毛細血管擴張充血所致。因此，燒傷越淺，紅色小點越明顯;越深，則越模糊。少數(shù)小血管支，則系位于網(wǎng)狀層內(nèi)及網(wǎng)狀層與皮下脂肪交界處的擴張充血或栓寨凝固的皮膚深部血管網(wǎng)。它們的出現(xiàn)常表示深Ⅱ度燒傷較深。

　　1.3.Ⅲ度燒傷損傷最深。燒傷表面可以發(fā)白、變軟或者呈黑色、炭化皮革狀。由于被燒皮膚變得蒼白，在白皮膚人中常被誤認為正常皮膚，但壓迫時不再變色。破壞的紅細胞可使燒傷局部皮膚呈鮮紅色，偶爾有水皰，燒傷區(qū)的毛發(fā)很容易拔出，感覺減退。Ⅲ度燒傷區(qū)域一般沒有痛覺。因為皮膚的神經(jīng)末梢被破壞。

　　燒傷后常常要經(jīng)過幾天，才能區(qū)分深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷。

　　2.燒傷嚴(yán)重程度的分類：

　　2.1.輕度燒傷

　　總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。

　　2.2.中度燒傷

　　總面積在1l%~30%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下的燒傷。

　　2.3.重度燒傷

　　總面積在31%~50%，或Ⅱ度燒傷面積在11%~20%之間;或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：

　　2.3.1.全身情況較重或已有休克;

　　2.3.2.復(fù)合傷;

　　2.3.3.中、重度吸入性損傷。

　　2.4.特重?zé)齻?/p>

　　總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。

　　3.分期：

　　病程分期嚴(yán)重?zé)齻〕炭煞譃槿?/p>

　　3.1.休克期：大面積燒傷因劇烈疼痛和精神刺激，早期可引起短暫的神經(jīng)性休克。后由于局部微血管擴張和通透性增高，致使大量血漿樣體液自血管內(nèi)滲出到組織間隙和創(chuàng)面，導(dǎo)致血液濃縮，有效循環(huán)血量銳減，而發(fā)生低血容量性休克。

　　體液從血管內(nèi)滲出的速度，一般在傷后8小時內(nèi)最快，至24小時達到高峰，以后滲出逐漸減少而停止，48~72小時后水腫液體開始回吸收。故將傷后48~72小時內(nèi)定為休克期。病人常表現(xiàn)為口渴，煩躁不安，心率加快，血壓下降，尿量減少，早期即出現(xiàn)酸中毒和血紅蛋白尿。

　　3.2.感染期：由于燒傷破壞了皮膚的防御功能，創(chuàng)面組織壞死和富于蛋白的滲出及機體抵抗力下降等因素，自傷后直至創(chuàng)面愈合前都有發(fā)生創(chuàng)面感染的可能。傷后的水腫回吸收期和溶痂期為全身感染的高峰，如不及時防治常發(fā)生燒傷敗血癥。傷后的3~10天為水腫回吸收期，大量的毒素和壞死組織的分解產(chǎn)物被吸收到血循環(huán)中，形成所謂的創(chuàng)面膿毒癥。傷后3~4周，創(chuàng)面焦痂開始溶解，大片焦痂脫落后創(chuàng)面暴露，易反復(fù)發(fā)生感染，常使大量的細菌侵入血液循環(huán)，引起燒傷敗血癥。

　　3.3.恢復(fù)期傷后5~8天開始，直到創(chuàng)面愈合。無感染的Ⅱ度燒傷、創(chuàng)面依靠生發(fā)層或殘存皮膚附件的上皮再生而愈合，Ⅲ度或已嚴(yán)重感染的Ⅱ度創(chuàng)面，小面積者可由創(chuàng)緣的上皮向內(nèi)生長覆蓋，創(chuàng)面較大者則常需植皮。在創(chuàng)面末愈合前隨時可能發(fā)生感染，并有大量體液及蛋白質(zhì)丟失。限期消滅創(chuàng)面是搶救治療大面積燒傷病人的關(guān)鍵之一。

　　診斷檢查

　　1.燒傷嚴(yán)重程度的估計：燒傷的嚴(yán)重程度同燒傷面積和深度有密切的關(guān)系。燒傷的診斷就是較正確地估計燒傷的面積和深度，這是判斷傷情和治療燒傷的重要依據(jù)。

　　1.1.燒傷面積的估計：燒傷面積的計算，目前國內(nèi)多采用新九分法和手掌法。前者用于計算大面積燒傷，后者常用于小面積的計算和作為九分法的一種補充。

　　1.1.1.九分法：是將成人的體表面積分成11個9%，以便計算。

　　為了便于體表各部位面積的記憶，根據(jù)上列圖表，新九分法的助記口訣為“3 3 3”，“5 6 7”，“5 7 13 21”，“13 13會陰1”。

　　由于兒童頭部比例較成人為大，下肢較小，應(yīng)根據(jù)其年齡作如下調(diào)整：

　　小兒頭部面積為：9+ (12=年齡)： %。

　　小兒雙下肢面積為：46-(12-年齡)= %。

　　1.1.2.手掌法：以病人的手掌測量，五指并攏后，掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。

　　臨床上判斷燒傷面積時，只計算Ⅱ~Ⅱ度燒傷，Ⅰ度不包括在內(nèi)。

　　1.2.燒傷深度的估計：目前，較普遍采用三度四分法，即燒傷的深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。

　　三度四分法的組織學(xué)劃分

　　1.2.1.Ⅰ度燒傷：病變最輕。表皮損傷，但生發(fā)層(亦稱基底層)健在，故再生能力活躍。常于短期內(nèi)(3~5d)痊愈，不遺留瘢痕。有時有色素沉著，但可于短期內(nèi)恢復(fù)至正常膚色。

　　1.2.2.Ⅱ度燒傷：根據(jù)傷及皮膚結(jié)構(gòu)的深淺又分為兩類。

　　淺Ⅱ度：包括整個表皮，或真皮乳突層的損傷。由于生發(fā)層部分損傷，上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)過1～2周左右愈合，亦不遺留瘢痕。但有時有較長時間的色素改變。

　　深Ⅱ度：包括乳突層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于人體各部分真皮的厚度不一，燒傷的深淺不一，故深Ⅱ度燒傷的I臨床變異較多。淺的接近淺Ⅱ度，深的則臨界Ⅲ度。由于有真皮殘存，仍可再生上皮，創(chuàng)面可自行愈合。這是因為在真皮的下半部的網(wǎng)狀層內(nèi)，存有毛囊、汗腺和皮脂腺。它們的上皮增殖，就形成修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島。但創(chuàng)面在未被上皮島被覆以前，已形成了一定量的肉芽組織，故愈合后，多遺留有瘢痕。如無感染，愈合時間一般約需3~4周;如發(fā)生感染，不僅愈合時間延長，嚴(yán)重時可將皮膚附件或上皮小島破壞，創(chuàng)面則需植皮方能愈合。

　?、蠖葻齻合灯つw全層損傷，有時燒傷可深及皮下脂肪、肌肉甚至骨骼等，故Ⅲ度燒傷的含義較廣，代表的嚴(yán)重程度也不一致。曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼和內(nèi)臟器官者稱為Ⅳ度燒傷。但在早期，深在的Ⅳ度損傷往往被損毀的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別，故少采用。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面已無再生的來源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮或周圍健康皮膚爬行的上皮。

　　2.實驗室和其他輔助檢查：重度燒傷早期，體液丟失，血液濃縮時，血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和紅細胞壓積明顯增高，尿比重增高;代謝性酸中毒時，二氧化碳結(jié)合力降低，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理非蛋白氮升高，有條件時可查血氣分析，以及血清Na↑+、K↑+、CI↑-的測定，以確定有否酸中毒;膿毒敗血癥時，白細胞總數(shù)常在10×10↑9/L～25×10↑9/L之間，中性粒細胞達85%以上，并可見中性核左移及中毒顆粒;血培養(yǎng)陽性時有助于診斷;膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有助于確定致病菌種類，可針對性地選擇抗生素。

　　3.注意事項：

　　3.1.估計的燒傷面積為近似值，應(yīng)反復(fù)核實。 Ⅰ度創(chuàng)面不計入燒傷面積。一般成人大面積燒傷的面積易估計偏高，而小孩，特別有頭面部燒傷者，易偏低。除總面積外，應(yīng)將Ⅲ度的面積分開注明，吸入性損傷另予注明。

　　3.2.對燒傷深度的估計，需注意：

　　3.2.1.人體不同部位皮膚厚度不一，因此，在同一條件下的燒傷，皮膚較厚的部位燒傷即較淺。如足底、背部Ⅲ度燒傷的發(fā)生率較四肢為少;又如手背皮膚較薄，是該部位燒傷容易偏深的原因之一。

　　3.2.2.同一部位的皮膚厚度，在不同年齡、性別和職業(yè)也不相同。如小兒的皮膚一般較成人薄，女性較男性薄。兒童的燒傷創(chuàng)面容易估計的偏淺。小兒皮膚較薄，即使深Ⅱ度燒傷，滲出至淺層的體液仍較多，故水皰較大。如果繼發(fā)感染，小兒燒傷也較成人容易加深，因此，深度的估計應(yīng)反復(fù)核實。

　　燒傷的治療概要：

　　燒傷主要目的是防治休克和進行必要的創(chuàng)面處理。消除致傷原因迅速脫離熱源。補液治療、補液監(jiān)測、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物等治療。處理創(chuàng)面前，可用哌替啶、嗎啡類藥物止痛對創(chuàng)面進行簡單清創(chuàng)。當(dāng)外耳有明顯腫脹、壓痛時，即應(yīng)行切開引流。自體皮移植、異體皮和異種等移植手術(shù)。

　　燒傷的詳細治療：

　　　　【治療】

　　當(dāng)病人到達后，應(yīng)迅速了解傷情，包括扼要的病史、燒傷面積和深度的估計、必要的體檢等，確定有無休克、吸入性損傷、呼吸道梗阻、復(fù)合傷或中毒等。然后根據(jù)病情進行早期處理。主要目的是防治休克和進行必要的創(chuàng)面處理。

　　1.急救：

　　1.1.消除致傷原因迅速脫離熱源，將病人救離致傷現(xiàn)場，立即脫去著火衣服或就地緩緩翻滾，或以濕衣被撲蓋滅火，亦可采用水澆或直接跳入附近水中。中小面積的四肢燒傷，立即將肢體浸入冷水中，可減輕疼痛和熱力的損害。切忌奔跑、喊叫或用手撲打火焰。

　　1.2.預(yù)防休克中小面積燒傷病人，疼痛劇烈時可口服或肌肉注射鎮(zhèn)靜止痛劑。能口服者，可給予適量淡鹽水，忌飲大量白開水。大面積燒傷病人應(yīng)由靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，但有呼吸道燒傷者須禁用嗎啡，同時盡快開始靜脈輸液補充血容量。

　　1.3.解除呼吸道梗阻對合并呼吸道燒傷者要及時清除呼吸道分泌物，必要時應(yīng)立即行氣管切開，以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。

　　1.4.保護創(chuàng)面對已黏著于病人身上的衣物不要勉強脫掉，避免撕破水皰，已破的水皰亦不要輕易扯去其表皮，僅以清潔被單或衣服將創(chuàng)面簡單包扎，防止污染和再次損傷即可，創(chuàng)面上禁忌亂涂藥物或油膏。

　　1.5.化學(xué)燒傷急救：

　　1.5.1.強堿、強酸燒傷：立即脫去被酸堿沾濕的衣服，迅速以大量清水反復(fù)徹底沖洗創(chuàng)面。強堿燒傷一般不用中和劑，強酸燒傷可再用5%碳酸氫鈉溶液中和，但中和后仍需再次用清水沖洗，避免產(chǎn)生中和熱加重組織損害。生石灰燒傷應(yīng)先去除沾在皮膚上的石灰粉粒，然后再用清水沖洗，以防石灰遇水產(chǎn)熱而加重?zé)齻?/p>

　　1.5.2.磷燒傷：先用大量清水沖洗創(chuàng)面，除去磷顆粒，對殘留者，以1%~2%硫酸銅溶液短時濕敷，使變?yōu)楹谏谆~，便于辨認和去除，再以5%碳酸氫鈉溶液濕敷中和磷酸。

　　創(chuàng)面應(yīng)濕敷包扎，忌用油質(zhì)敷料，以防磷溶于油質(zhì)后吸收中毒。

　　2.燒傷休克的防治：燒傷休克為低血容量性休克，臨床早期主要表現(xiàn)為口渴、煩躁不安，周圍血管收縮，皮膚蒼白、發(fā)涼、出冷汗，心率增快，脈壓差變小，尿少等。

　　3.燒傷休克的防治措施：

　　3.1.補液治療

　　國內(nèi)多數(shù)單位的計算公式是：傷后第一個24h每1%燒傷面積(Ⅱ-Ⅲ度)，每千克體重補膠體和電解質(zhì)液量1.5ml(小兒2.0ml)，另加水分，一般為2000ml(小兒依年齡或體重計算80～l00ml/kg)，膠體和晶體溶液的比例一般為1：2，嚴(yán)重深度燒傷可為1：1;補液速度：開始時應(yīng)較快，傷后8h補入總計算量的一半，另一半于傷后16h補入;先輸晶體后輸膠體。

　　傷后第二個24h的膠體和晶體溶液量為第一個24h的一半，水分仍為2000ml。

　　靜脈輸入液體的種類：①水分可用5%葡萄糖溶液補充。②膠體一般以血漿為首選，也可采用全血，特別是大面積的深度燒傷時，固有紅細胞的破壞，故可補充部分全血。血漿來源困難時，可選用血漿增量劑，如右旋糖酐，但24h用量一般不宜超過1000～1500ml。③晶體應(yīng)用平衡鹽溶液，目的是一方面可避免單純補充鹽水時，導(dǎo)致高氯血癥;另一方面可糾正燒傷休克所致之代謝性酸中毒。

　　若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯的代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液(1.25%碳酸氫鈉溶液或1/6M乳酸鈉溶液)，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少對腎臟的損害，除堿化尿液并適當(dāng)增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時，可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇，如效果不明顯時，可加用或改用呋塞米。

　　在老年人、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。

　　3.2.補液監(jiān)測

　　任何補液公式只能作為參考，需要根據(jù)下列臨床指標(biāo)進行調(diào)整補液治療：

　　3.2.1.血壓、脈搏：血壓、脈搏是人體最基本的生命體征。脈搏和脈壓差的變動通常較收縮壓敏感，出現(xiàn)較早、較為可靠。如收縮壓維持在90mmHg以上、脈壓差20mmHg以上、心率每分鐘120次以下，則說明補液量較適宜。

　　3.2.2.呼吸：組織灌流量不足時，酸性代謝產(chǎn)物增多，可引起呼吸加深、加快。另外，伴有吸入性損傷、肺水腫、急性肺功能不全時，也可出現(xiàn)呼吸節(jié)律和頻率和幅度的變化，應(yīng)盡早查明原因、積極治療相關(guān)病因、適時調(diào)整補液量。

　　3.2.3.神志：神志、精神狀態(tài)反映了腦組織的血液灌流情況?；颊呱裰厩宄察o，說明腦血液灌流良好。若患者煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。但如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，則應(yīng)警惕腦水腫的可能。

　　3.2.4.尿量：腎功能正常時，尿量反映循環(huán)情況。一般要求成人維持每小時尿量30ml。低于20ml應(yīng)加快補液;高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿時，尿量要求偏多;有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

　　3.2.5.末梢循環(huán)：四肢末梢溫暖、膚色紅潤、靜脈和毛細血管充盈良好，表明液體補充適當(dāng)。

　　3.2.6.口渴感：如有煩躁、口渴，則表明患者血容量不足或滲透壓過高，應(yīng)查明原因后補液。

　　上述指標(biāo)是判斷血容量的最基本、最常用的監(jiān)測指標(biāo)，無須特殊器械即可隨時得到，應(yīng)充分加以利用。在此基礎(chǔ)上，借助特殊設(shè)備和技術(shù)，可以得到一些有特殊意義的指標(biāo)，以便全面、準(zhǔn)確的判斷病情。

　　3.2.7.其他輔助檢查：中心靜脈壓(CVP)正常范圍(8~l 2cm水柱)。如血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液;中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差，補液宜慎重。但影響中心靜脈壓的因素較多，而且它對心功能情況的反應(yīng)并不確切或敏感，因此，有條件時，對那些復(fù)蘇比較困難的病例，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔入壓(PWAP)，以進一步了解心功能情況，而采取相應(yīng)措施。

　　3.3.保持良好的呼吸功能

　　維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施，主要是保持呼吸道通暢。頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發(fā)生呼吸困難時，應(yīng)及時施行氣管切開。如有缺氧則應(yīng)給氧，嚴(yán)重者可用呼吸器輔助呼吸。

　　3.4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物

　　燒傷后劇烈疼痛是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強烈刺激，故鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對休克的防治有一定作用。一般采用哌替啶或嗎啡。反復(fù)應(yīng)用時，可間用巴比妥類藥物;血容量補充后也可應(yīng)用異丙嗪等藥物。

　　3.5.嚴(yán)重?zé)齻∪嗽缙谛菘藦?fù)蘇困難的主要原因

　　3.5.1.全身性感染：在嚴(yán)重大面積燒傷病人，有時全身性感染可在傷后12～24h，甚至更早發(fā)生。全身性感染的出現(xiàn)常常是嚴(yán)重大面積燒傷早期休克復(fù)蘇困難的重要原因，甚至導(dǎo)致復(fù)蘇失敗，因此，在嚴(yán)重?zé)齻∪?，?yīng)及早采取抗感染措施、保護創(chuàng)面等。

　　3.5.2.合并并發(fā)癥：多數(shù)并發(fā)癥是因休克處理不當(dāng)引起，如腦、肺水腫及急性腎功能衰竭等。并發(fā)癥的出現(xiàn)又反過來使復(fù)蘇困難，形成惡性循環(huán)。對并發(fā)癥，關(guān)鍵在于預(yù)防，主要是及早處理好休克。

　　3.5.3.吸入性損傷：合并有吸入性損傷的病人出現(xiàn)休克復(fù)蘇困難的主要原因是肺水腫或氣道梗阻嚴(yán)重缺氧。合并有吸入性損傷時，補液量常較大。

　　4.燒傷創(chuàng)面早期處理：輕病人入院后即可進行，重病人在休克穩(wěn)定后施行。處理創(chuàng)面前，可用哌替啶、嗎啡類藥物止痛對創(chuàng)面進行簡單清創(chuàng)，先用滅菌水擦洗干凈周圍健康皮膚，然后用消毒液沾洗創(chuàng)面，沾凈污垢和異物，注意保護創(chuàng)面，忌刷洗，防止再損傷創(chuàng)面。已脫落的上皮和深度創(chuàng)面上的水皰皮均予移除，可保留淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰的皰皮。吸干創(chuàng)面后，據(jù)病情予以包扎或暴露療法。

　　4.1.包扎療法

　　創(chuàng)面上先放一層中草藥紗布或凡士林油紗布，或其他新型敷料，再用厚的多層無菌紗布或吸水棉墊覆蓋，范圍要超過創(chuàng)面周圍5cm，然后用繃帶由肢體遠端開始，均勻地加壓包扎，肢端應(yīng)予露出。

　　包扎后應(yīng)逐日檢查，查看敷料有無滲透、創(chuàng)面疼痛有無變化及肢體末端循環(huán)情況等。敷料浸濕后，應(yīng)及時更換，如無感染，內(nèi)層可不更換。若無上述情況，淺Ⅱ度燒傷可延至傷后7～10d更換敷料;深度燒傷在3~4d后更換敷料。筆者所在科室常在創(chuàng)面無滲出后改為暴露療法，以減少換藥時的病人疼痛和節(jié)約敷料。

　　包扎療法具有保護創(chuàng)面、減輕疼痛、減少污染和及時引流創(chuàng)面滲液的作用，適于四肢燒傷以及門診病人。但厚層敷料散熱差，不適于炎熱季節(jié)或地區(qū)，同時，對頭頸、會陰等處燒傷包扎也不方便。

　　4.2.暴露療法

　　目的是將燒傷創(chuàng)面暴露于空氣中后，使創(chuàng)面滲液和壞死組織迅速干燥，形成痂殼，預(yù)防創(chuàng)面感染。施行暴露療法的創(chuàng)面可涂收斂性較強的中草藥制劑，促使創(chuàng)面迅速干燥。也可涂抗菌或殺菌藥物，如1%磺胺嘧啶鋅、磺胺嘧啶銀等。每日清理創(chuàng)面和涂藥一次。痂殼形成后要防止局部長期受壓。痂下已有感染時，則應(yīng)及時引流。為了減少污染機會，接觸創(chuàng)面的床單、敷料和物品等均應(yīng)予以滅菌。

　　暴露療法適用于頭面頸部、會陰等不便于包扎的部位。大面積燒傷一般趨向于采用暴露療法。

　　5.燒傷創(chuàng)面的處理：正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵。創(chuàng)面處理的主要目的是保護創(chuàng)面、防治感染，盡早封閉創(chuàng)面，愈后少留瘢痕和最大限度地恢復(fù)功能等。

　　5.1.淺度燒傷創(chuàng)面的處理

　　淺Ⅱ度創(chuàng)面處理主要是防止感染，促其愈合。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法;面積大、面部或會陰部創(chuàng)面，一般采用暴露療法。

　　5.2.深度燒傷創(chuàng)面的處理

　　深度燒傷的創(chuàng)面處理，如條件許可，尤其是功能部位者，盡可能積極去痂，及早植皮，以去除感染威脅，縮短療程，恢復(fù)功能。廣泛深度燒傷應(yīng)盡可能采用暴露療法;如果用包扎療法，時間一般也不宜超過3～5d。

　　5.2.1.小面積深度燒傷處理

　　深度燒傷面積在lO%以下，為局限性深度燒傷。這類深度燒傷的處理原則是爭取早期一次手術(shù)去痂(切痂或削痂)植皮。手術(shù)一般可于傷后短期內(nèi)實行，但如有休克或深度不易判明時，可延至傷后48h以后實行。

　　5.2.2.大面積深度燒傷的處理

　　處理原則：早期手術(shù)去痂與積極脫痂相結(jié)合，創(chuàng)面要及早植皮。大面積深度燒傷首次切(削)痂，需待休克平穩(wěn)后根據(jù)具體情況實施，一般在傷后2~5d進行。每次切(削)痂面積一般控制在體表面積的15%左右。兩次手術(shù)聞隔視病人反應(yīng)，并結(jié)合自、異體皮的來源等情況全面考慮。爭取在傷后2周左右將所需手術(shù)去除的痂全部去除。對手術(shù)區(qū)及供皮區(qū)均應(yīng)有一通盤計劃，通常的次序是先四肢后軀干。由于手術(shù)范圍大，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。大面積切(削)痂后的創(chuàng)面，均應(yīng)立即植皮，以免創(chuàng)面裸露使體液外滲和增加感染機會。在自體皮源不足的病人，一般可采用微粒植皮法，1%的自體皮可消滅5%~10%的創(chuàng)面。在功能部位爭取用整張自體皮移植。會陰部和顏面部一般不用手術(shù)去痂。對于早期不適合或來不及手術(shù)的部位，則采用脫痂的方法。

　　5.2.3.環(huán)狀焦痂

　　經(jīng)出現(xiàn)壓迫癥狀時，最好早期切痂;若因休克，一時難以切除時，應(yīng)盡早實行環(huán)狀焦痂切開術(shù)，以解除焦痂的壓迫。切開深度應(yīng)至深筋膜平面，若其下張力較大，深筋膜亦應(yīng)切開。切口應(yīng)貫穿焦痂的全長。在肢體切口可在一側(cè)或兩側(cè);在頸部縱切口可與氣管切開術(shù)同時進行;在軀干可于兩側(cè)胸壁腋前線作縱切口。手指切口應(yīng)在兩側(cè)。減壓后切口內(nèi)填塞抗菌溶液紗布或碘仿紗布，亦可用異體皮敷貼，以保護裸露的創(chuàng)面，并在條件許可情況下，及早進行切痂植皮，以免切口成為感染灶。

　　5.2.4.去痂的方法

　　5.2.4.1.切痂：主要用于Ⅲ度創(chuàng)面及手、關(guān)節(jié)等功能部位的深Ⅱ度燒傷。肢體切痂可用止血帶。切痂平面除手背及顏面外，一般達深筋膜。Ⅲ度燒傷周圍的少量深Ⅱ度痂皮通常亦同時切除，以免引起移植皮片的感染。切除后，應(yīng)徹底止血。創(chuàng)面可立即移植自體皮片。切痂面積大，完全使用自體皮有困難時，非功能部位可用自體皮與異體皮混植。功能部位則爭取用大張中厚游離自體皮全覆蓋。

　　5.2.4.2.削痂：是在燒傷早期將深度燒傷的壞死組織削除，使成為健康或接近健康的創(chuàng)面，然后用皮片覆蓋或敷料包扎，主要適用于深Ⅱ度燒傷。方法與徒手切取皮片相同。肢體削痂也可用止血帶。對削痂后組織是否健康的辨認方法是：在用止血帶情況下健康真皮應(yīng)為白色、致密、光澤、血管無阻塞，放松止血帶則密布針尖樣出血點。如果削切后組織為黃褐、暗晦無光澤、有血管阻塞，松止血帶后的出血點稀疏，均說明削痂不夠。如削痂后出現(xiàn)黃色顆粒，表示已達脂肪層。削痂后，創(chuàng)面應(yīng)徹底止血。創(chuàng)面較淺者，單純用抗菌溶液紗布包扎即可，但如自體皮源充足，功能部位仍以采用大張薄自體皮全覆蓋為好;較深者，則需用大張或郵票狀薄自體皮全覆蓋，若自體皮源不足，也可用自、異體皮相間混植法等。

　　5.2.4.3.蠶食脫痂：亦稱自然脫痂法。一般應(yīng)用小面積燒傷。因大面積的融痂，易誘發(fā)感染早期。用此法時，盡可能地保持焦痂完整、干燥，避免潮濕受壓，并可外用收斂的中草藥及其他抗菌藥物如1%磺胺嘧啶銀霜等，以減少或避免感染。待痂下已自溶，痂殼已與肉芽面基本分離后(一般在傷后2～3周)，分批地逐步將其剪除，并爭取及早植皮，避免創(chuàng)面裸露時間過長。

　　5.3.感染創(chuàng)面的處理

　　5.3.1.應(yīng)著重于預(yù)防

　　大面積燒傷施行暴露者，傷后1～2周，要加強無菌管理，使創(chuàng)面充分暴露，避免受壓。局部可應(yīng)用抗菌藥物如1%磺胺嘧啶銀(鋅)霜或溶液(每天1～2次)，直至成痂為止。面積較小的燒傷，可應(yīng)用收斂性強的中草藥制劑促使其迅速干燥，造成不利于細菌生長的環(huán)境，使創(chuàng)面感染盡量推遲發(fā)生或不發(fā)生。中草藥成痂作用主要是鞣酸，無論縮合型或水解型鞣酸，對肝臟均有程度不同的損害，故燒傷面積較大者要慎用。已成痂的創(chuàng)面，應(yīng)保持完整和干燥，每日可用2.5%碘酒、酒精涂擦1～2次，若包扎創(chuàng)面有感染，尤其是銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)改為暴露或半暴露。

　　5.3.2.不論是侵襲性或非侵襲性創(chuàng)面感染，均應(yīng)及早充分引流，去除壞死組織，并及時覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面周圍蜂窩織炎等，應(yīng)全身應(yīng)用有效的抗菌藥物;對血液循環(huán)較差的部位如痂下感染、創(chuàng)面膿毒癥等，除全身用藥外，還應(yīng)考慮局部用藥。

　　5.3.3.淺Ⅱ度創(chuàng)面感染時，應(yīng)將水皰全部去除，并用濕敷等方法引流膿液，創(chuàng)面多可自行愈合。

　　5.3.4.若感染創(chuàng)面已開始自溶脫痂時，應(yīng)有計劃地盡快去痂，并及早植皮、封閉創(chuàng)面。如脫痂后的創(chuàng)面壞死組織尚未完全脫落時，可用濕敷，促使壞死組織盡快脫落。

　　5.3.5.對表淺的銅綠假單胞菌感染可用消毒液淋洗，再用1%磺胺嘧啶銀(鋅、)鹽、0.1%慶大霉素或0.1%多黏菌素等藥液紗布敷蓋行半暴露。對痂下或肉芽創(chuàng)面的嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染，如出現(xiàn)創(chuàng)面加深、惡臭、崩潰、出血壞死斑時，提示多伴有全身性感染，除加強全身措施外，局部可采用1%磺胺嘧啶銀(鋅)劑，涂敷于創(chuàng)面，以控制感染，隨后迅速切除焦痂或壞死肉芽組織，植皮。如果嚴(yán)重感染較局限，也可局部，立即切除壞死組織，植皮。

　　5.3.6.創(chuàng)面淺層真菌感染或污染表現(xiàn)為痂上或半暴露紗布表面有灰白、黃褐或綠色等圓點，形成絨毛狀真菌集落或霉斑。處理：痂上可用2.5%碘酒涂擦;創(chuàng)面上，則用碘甘油涂擦。真菌如已侵入痂下軟組織，常是全身真菌播散的開始，表現(xiàn)在痂下軟組織內(nèi)，有散在的單個或成簇向軟組織深層侵蝕的綠豆大小的乳黃色顆?；蚋衫覙訅乃涝睿Ｒ娋N為白色念珠菌、毛霉菌、狀菌等。這時應(yīng)加速創(chuàng)面覆蓋，加強全身的扶持，并盡快停用廣譜抗生素、激素等。經(jīng)此處理后，局部真菌感染常可消除。若真菌已向深層侵襲，則應(yīng)考虎全身抗真菌感染治療。

　　5.3.7.常用方法

　　5.3.7.1.濕敷：多用于植皮前準(zhǔn)備，以清除創(chuàng)面上膿液、壞死組織等。有時也可用于加速脫痂。濕敷應(yīng)掌握時機與方法。在大面積燒傷濕敷時，時間不要太長，面積不能太廣，以免創(chuàng)面裸露太廣。感染較重的創(chuàng)面可選用消毒溶液或有效的抗菌溶液，尤其是銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)盡量避免因濕敷而擴散感染。濕敷一般每日1～2次。

　　5.3.7.2.半暴露：方法是用單層藥液紗布或薄油紗布敷貼于創(chuàng)面上，然后暴露使其干燥以控制創(chuàng)面感染等。實行半暴露時，應(yīng)注意：創(chuàng)面要求盡量清理干凈，因為紗布變干后不利于引流;對肉芽面實施暴露時間不能太久，應(yīng)及早植皮;經(jīng)常檢查有無紗布下積膿，并及時引流及更換。

　　5.3.7.3.全身浸浴或局部浸泡：浸浴或浸泡是將病人全身(浸浴)或一部分創(chuàng)面(浸泡)，浸于溫?zé)?%鹽水或1%鹽水配制的消毒液中(不宜用低滲液以免組織水腫)。其作用為較徹底清除創(chuàng)面膿液、膿痂，減少創(chuàng)面細菌、毒素;促使痂殼軟化分離，引流痂下積膿;減輕換藥疼痛以及在熱水中便于肢體活動，可改善功能等。局部浸泡開始時間和水溫等無嚴(yán)格要求。大面積燒傷的浸浴不宜在傷后短期內(nèi)實施，一般應(yīng)在傷后2周左右開始。浸浴用具可用3%~5%甲酚皂溶液消毒。水溫以高于病人體溫1～2℃為宜，一般為38～39℃。浴前排便，并向病人說明浸浴時不要緊張、屏氣，以防創(chuàng)面出血。人浴后應(yīng)注意體溫、脈搏、呼吸的變化，如出現(xiàn)脈搏、呼吸加快、顏面蒼白、心慌等征象時，應(yīng)立即停止浸浴。出浴時注意保暖、擦干。浴后病人多有體溫增高、脈搏增快、疲乏等癥狀，通常休息24h后即可恢復(fù)原來水平。初次浸浴時間不宜超過15～20min，若無反應(yīng)則逐步增加，但一般不超過1h。浸浴間隔可根據(jù)創(chuàng)面狀況和全身反應(yīng)而定，一般可每2日一次。月經(jīng)期、有嚴(yán)重心肺并發(fā)癥、一般情況很差以及浸浴有可能發(fā)生虛脫的病人，均不宜進行浸浴。小片植皮后至少48h后才開始浸浴或浸泡;供皮區(qū)浸泡應(yīng)在l周以后進行。大面積燒傷多次浸浴后，要注意低鉀血癥問題，及時補充。

　　6.熱壓傷創(chuàng)面的處理：

　　6.1.定義

　　熱壓傷是熱損傷復(fù)合擠壓傷，故除皮膚損傷外，嚴(yán)重者尚可有肌腱、血管、神經(jīng)、骨和(或)關(guān)節(jié)損傷。損傷程度與溫度、壓力和時間有關(guān)。

　　6.2.臨床表現(xiàn)和診斷

　　最常發(fā)生部位是手(雙手或單手)，有時也可發(fā)生在前臂，常為皮膚三度焦痂樣改變。主要根據(jù)熱壓傷病史做出診斷。

　　6.3.治療

　　6.3.1.如無深層組織外露可植皮修復(fù)。

　　6.3.2.若已傷及肌腱，甚至骨骼。清創(chuàng)后，往往肌腱、關(guān)節(jié)囊外露，應(yīng)采取皮瓣移植。有時即便肌腱等已有一定損害，皮瓣成活后，仍可避免或減少肌腱壞死。

　　6.3.3.如果肌腱已經(jīng)壞死，創(chuàng)面經(jīng)皮瓣移植成活后，可為今后肌腱移植手術(shù)創(chuàng)造條件。

　　7.耳郭燒傷創(chuàng)面的處理：耳郭暴露而突出，易遭受燒傷，而且由于耳郭皮膚及皮下組織甚薄，燒傷后常易累及耳軟骨。Ⅱ度燒傷，特別是深Ⅱ度，一經(jīng)感染，則易發(fā)生化膿性耳軟骨炎，導(dǎo)致耳郭畸形。

　　7.1.耳郭燒傷后，主要是保持局部干燥，避免長期受壓，及時清除分泌物，局部可外用抗生素制劑，以防止感染。

　　7.2.痂皮開始分離時，用抗生素液濕敷促其迅速分離脫落，以減輕感染。局部可采用油紗半暴露。

　　7.3.耳部持續(xù)性劇痛是化膿性耳軟骨炎較早出現(xiàn)的癥狀。檢查時，可見局部腫脹、壓痛明顯。數(shù)日后，局部變軟，有波動感。自行潰破后，疼痛減輕。化膿性耳軟骨炎一旦診斷確立，當(dāng)外耳有明顯腫脹、壓痛時，即應(yīng)行切開引流。將壞死軟骨切除且引流要徹底，以防止全部耳軟骨炎癥和壞死，以及炎癥復(fù)發(fā)等。

　　8.手燒傷創(chuàng)面的處理：

　　8.1.手指環(huán)形深度燒傷創(chuàng)面，因水腫壓迫指動、靜脈，可引起指端壞死，故對此類病人均應(yīng)及早進行手指兩側(cè)焦痂切開減張術(shù)，以減少指端壞死的機會。減張切開口應(yīng)在手指側(cè)中線靠掌側(cè)。切開傷口可用磺仿紗條填塞。

　　8.2.為保存手的功能，手背深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，均應(yīng)早期切(削)痂。用大張中厚皮片游離植皮。切(削)痂時盡量保存指蹼皮膚，如必須切除，則用三角皮片覆蓋，以保存指蹼間隙;手背深Ⅱ度切痂只達淺筋膜平面，以利于手指靜脈回流。

　　8.3.手掌Ⅲ度燒傷，一般多較局限，雖亦可自愈。但往往遺留嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形，影響手的功能，一般亦應(yīng)早期切痂植皮，燒傷深及掌腱膜以下，切除壞死組織后有肌腱、神經(jīng)、血管裸露或損傷時，則需帶蒂皮瓣移植。

　　8.4.手部已有感染的病人，當(dāng)感染不嚴(yán)重時，仍應(yīng)在局部和全身抗生素的應(yīng)用下，爭取切痂，徹底清除壞死組織，并立即植皮。已有嚴(yán)重感染，手指及手腫脹明顯，創(chuàng)面分泌物多時，先控制局部的炎癥，再進行切痂植皮，或待焦痂自然分離后，將表層肉芽組織刮除后，進行大張自體皮移植，亦可獲得較好的功能。

　　8.5.切(削)痂植皮術(shù)

　　一般在止血帶下進行。切(削)痂后。用熱紗布墊加壓包扎，再放松止血帶。數(shù)分鐘后再由近端開始，逐段松開包扎，分段徹底止血。然后用整張中厚自體皮片覆蓋創(chuàng)面?？p合時，皮片應(yīng)略有張力，緊貼創(chuàng)面，不留空隙，手指處皮片應(yīng)橫徑略緊而縱向略松，用吸水紗布和棉墊均勻加壓包扎。包扎時，手指分開，指蹼處用小紗布或棉片填塞;手指環(huán)形包裹數(shù)層紗布，手置功能位，指尖外露，便于觀察血液循環(huán)。拆線后即開始功能鍛煉。

　　9.燒傷植皮：

　　9.1.自體皮移植

　　9.1.1.一般三度燒傷創(chuàng)面及手部，關(guān)節(jié)的深二度創(chuàng)面，均應(yīng)采用游離植皮手術(shù)修復(fù)刨面。在創(chuàng)面小和功能部位可用大張薄中厚自體皮移植;創(chuàng)面較大時用小片或郵票狀自體皮植皮;而在大面積燒傷，自體皮源缺少時可應(yīng)用自、異體皮混植或微粒植皮等。無論何種植皮方法，均應(yīng)將創(chuàng)面全覆蓋，不留裸露的創(chuàng)面，以減少滲出和感染機會。

　　9.1.2.切痂的創(chuàng)面層次在深筋膜的淺面，削痂的創(chuàng)面在皮膚的健康層，而肉芽創(chuàng)面則要求新鮮，結(jié)實，無感染等，并在術(shù)中刮除表層肉芽組織至纖維板層，此層植皮易于成活。

　　9.1.3.近年來，大面積燒傷的切(削)痂創(chuàng)面多用大張異體皮覆蓋的微粒皮膚移植。方法是將薄自體皮片剪成顆粒狀(細胞株狀態(tài))，置等滲鹽水中做成懸液，均勻涂布于切痂創(chuàng)面上，上面覆蓋一整張異體皮，加壓包扎，自體皮粒即可在異體皮保護下生長并擴張融合成片。應(yīng)用此法時，異體皮一定要新鮮。如果過早溶解或脫落，則創(chuàng)面暴露，影響植皮效果。此方法植皮一般可用1%的自體皮，消滅5%～10%的創(chuàng)面，適于自體皮缺乏的患者。

　　9.1.4.皮片移植后，用網(wǎng)眼紗布固定。如為大張自體或異體皮需間斷縫合固定。外敷抗生素紗布、干紗布、繃帶包扎固定。視創(chuàng)面污染及感染情況，在術(shù)后3~5d行首次交換敷料。

　　9.1.5.大張自體皮通常采自背部、股部和腹部皮膚，背部供皮區(qū)的瘢痕較小。小片自體皮和用于非功能部位創(chuàng)面，以取頭皮較理想，可重復(fù)多次切取。一般每間隔1周左右即可重復(fù)切取一次，我們最多切取10次頭皮，而未影響頭發(fā)的生長。身體其他皮膚真皮層厚的部位，如肩、背、大腿外，甚至足底心等，也可考慮重復(fù)切取，但只能切取3~4次。

　　9.1.6.大面積深度燒傷的自體皮源除供消滅創(chuàng)面外，還應(yīng)盡可能考慮到以后整形的需要。

　　9.1.7.植皮失敗的原因：主要為皮片下積血、皮片因固定不良而移動、受植床血運差、感染和適應(yīng)證選擇不當(dāng)?shù)取?/p>

　　9.2.異體皮和異種皮

　　異體皮移植后，雖不能在創(chuàng)面上長期存活，然而它的暫時覆蓋作用，對提高燒傷治愈率有重要作用。異體皮可以使切痂后的大面積裸露創(chuàng)面達到全覆蓋，避免體液大量喪失，減少創(chuàng)面感染，利于自體皮片的生長。在異體表皮未被排斥之前，自體皮片之間的間隙已被新生表皮所遮蓋。

　　異體皮主要取自新鮮尸體。因皮膚病、傳染病、惡性腫瘤、全身性感染等致死者的皮膚不能使用。異體皮膚移植到創(chuàng)面后，最初仍能與自體皮一樣，與創(chuàng)面建立血液循環(huán)，但一般經(jīng)過2周，開始出現(xiàn)排異現(xiàn)象。皮片出現(xiàn)腫脹、色紫、淤血，而后壞死脫落。

　　大面積深度燒傷切(削)痂植皮常屬較急的手術(shù)，而臨床上多不易獲得新鮮異體皮，因此，在燒傷中心需建立皮庫，保存異體皮，以備急用。

　　如異體皮來源有困難時，可用異種皮，常用的是豬皮。豬皮從組織結(jié)構(gòu)上較接近人的皮膚，尤其是小豬，皮膚質(zhì)地柔軟，制備成大張中厚皮后與異體皮彈性很接近。它的缺點是溶解早，故使用面積不宜過大，自體皮的間距要小。異種皮被排斥時間一般為l0~14d左右。

　　9.3.皮膚保存法

　　9.3.1.甘油保存法：即將制備好的皮片浸入10%~15%甘油中，然后置普通冰箱中保存?？裳娱L保存時間2~3個月。

　　9.3.2.深低溫保存法：用超低溫冰箱保存方法，雖然效果較好，但無論操作方法和設(shè)備均較復(fù)雜。

　　9.3.3.液氮法：系將皮片儲存于-196℃液氮中，儲存時間較長，效果較好，近似新鮮皮。由于儲存時間長，可用作皮庫。但儲存方法較繁瑣，設(shè)備要求較多。

應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物等治療。處理創(chuàng)面前，可用哌替啶、嗎啡類藥物止痛對創(chuàng)面進行簡單清創(chuàng)。

　　1.火毒傷津：宜食清熱解毒之品，如荷葉、番茄、百合、蓮心、苦瓜、絲瓜、黃瓜、茄子等。食療方：蓮子百合粥、皮蛋瘦肉粥。

　　2.陰傷陽脫：宜食益氣護陰之品，如扁豆、山藥、木耳、百合、鴨、鵝、藕等。食療方：山藥玉米粥、山藥扁豆飯(鮮山藥、扁豆、陳皮、大棗)。

　　3.火毒內(nèi)陷：宜食清營涼血之品，如香蕉、西瓜、芹菜、白菜、茭白、苦瓜等。食療方：蘆薏綠豆湯(蘆根、薏苡仁、綠豆)。

　　4.氣血兩虛：宜食補氣養(yǎng)血之品，如黃芪、阿膠、紅糖、大棗、糯米、老雞、烏梅、胡蘿卜、龍眼肉、菠菜等。食療方：銀耳紅棗湯。

　　5.脾虛傷陰：宜食益氣健脾之品，如馬鈴薯、香菇、山藥、栗子、雞肉、芝麻等。食療方：黃芪燉雞、鯽魚參湯(太子參、玉米、煎好的鯽魚和姜片)。