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　　急性白血病不是遺傳病，但是具備遺傳傾向。遺傳傾向即有遺傳的可能性，父母遺傳給下一代的不是疾病的本身，而是遺傳容易發(fā)生急性白血病的體質(zhì)，即遺傳易感性。遺傳是發(fā)病的一個(gè)重要重要原因，但不是唯一因素。具體病因如下：

　　1遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，先天性疾病及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高。2電離輻射：γ射線、X射線。3化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病。4病毒：如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T細(xì)胞白血病。5其他血液病陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。

　　急性白血病不是傳染病，不會(huì)傳染給其他人。傳染病是指?jìng)魅驹矗ㄈ嘶蚴瞧渌闹鳎y帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。急性白血病是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：

　　1遺傳因素：家族性白血病占白血病的7‰，同卵雙生同患白血病的機(jī)率較其他人群高3倍，先天性疾病及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高。2電離輻射：γ射線、X射線。3化學(xué)因素：苯、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病。4病毒：如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒--人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可引起成人T細(xì)胞白血病。5其他血液病陣發(fā)性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可發(fā)展成急性白血病，特別是ANLL。

　　急性白血病的臨床表現(xiàn)：

　　各型急性白血病的臨床表現(xiàn)基本相同，主要表現(xiàn)如下。

　　1.起?。?/p>

　　多起病急驟，常以高熱、進(jìn)行性貧血、明顯的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等為早期癥狀。少數(shù)起病緩慢者，常以長(zhǎng)時(shí)間的疲乏無力、虛弱、蒼白、活動(dòng)后氣促、體重減輕和食欲不振等癥狀首發(fā)。偶見以抽搐、失明、牙齦腫脹、面神經(jīng)麻痹、心包積液等癥狀起病。

　　2.發(fā)熱和感染：

　　2.1.發(fā)熱是一種常見癥狀，可呈現(xiàn)不同程度的發(fā)熱和各種熱型，其主要原因是感染，常見呼吸道炎癥，包括肺炎、扁桃體炎和咽炎。也常見皮膚癤、癰、中耳炎、腎盂腎炎、肛周膿腫、腸炎、腹膜炎等，敗血癥可達(dá)10%以上，亦常見無明確感染灶的發(fā)熱。細(xì)菌感染仍是主要的病原菌，特別是革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌和革蘭陽性球菌中的金黃色葡萄球菌，此外，大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、梭狀芽胞桿菌等也常見到。由于廣譜抗生素的臨床應(yīng)用以及化療所造成的免疫功能抑制，真菌感染有所增加，常見的有白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。此外，也可發(fā)生原蟲及病毒性感染。

　　2.2.急性白血病易發(fā)生感染的原因包括：

　　2.2.1.成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，并伴有功能異常

　　2.2.2.白血病細(xì)胞的廣泛浸潤(rùn)，組織出血;

　　2.2.3.免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能的減退;

　　2.2.4.化療進(jìn)一步抑制造血及免疫功能，并導(dǎo)致消化道黏膜屏障損傷;

　　2.2.5.各種穿刺、插管消毒不嚴(yán)格。

　　3.出血：

　　3.1.出血是急性白血病的常見癥狀之一，程度可輕、可重。以皮膚、牙齦、口腔和鼻腔黏膜出血最多見，視網(wǎng)膜出血和耳內(nèi)出血亦較常見，并導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。顱內(nèi)出血、呼吸道和消化道大出血常是致命性的。通常出血表現(xiàn)為自發(fā)性，也可表現(xiàn)為小的創(chuàng)傷后出血不止。血小板輸注能明顯減少出血，并因此降低因出血所致死亡率，若血小板輸注不能緩解出血增多可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　3.2.出血的原因包括：

　　3.2.1.血小板數(shù)量的顯著減少和質(zhì)量異常，當(dāng)血小板<20×10^9/L時(shí)，出血幾乎不可避免;

　　3.2.2.并發(fā)DIC-纖維蛋白溶解綜合征，常引起廣泛的嚴(yán)重出血;

　　3.2.3.白血病細(xì)胞在血管內(nèi)的淤滯，損傷血管內(nèi)皮，引起局部出血;

　　3.2.4.感染細(xì)菌的多糖體有抑制凝血的作用;

　　3.2.5.化療藥物引起胃腸黏膜損傷和肝功異常;

　　3.2.6.繼發(fā)凝血因子的缺乏(如Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ)。

　　4.貧血：

　　4.1.進(jìn)行性貧血在早期即可出現(xiàn)，隨病程進(jìn)展而迅速加重，并與出血的程度不成比例，可表現(xiàn)為蒼白、乏力、活動(dòng)后心悸、氣促、局部及全身浮腫、食欲不振等，晚期可導(dǎo)致貧血性心臟病及心功能不全。

　　4.2.貧血的原因包括：

　　4.2.1.骨髓紅系細(xì)胞生成減少，有些類型的白血病尚存在無效造血;

　　4.2.2.多數(shù)白血病可致隱性溶血，紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，骨髓無法代償;

　　4.2.3.化療藥物干擾核酸代謝，進(jìn)一步加重骨髓正常造血功能的抑制，可引起或加重貧血;

　　4.2.4.并發(fā)DIC引起廣泛而嚴(yán)重的出血。在急性白血病的晚期，雖經(jīng)大量輸血仍難改善貧血。

　　5.白血病細(xì)胞漫潤(rùn)引起的癥狀和體征：

　　5.1.肝、脾、淋巴結(jié)腫大：肝、脾、淋巴結(jié)腫大是急性白血病常見的體征。絕大多數(shù)的急性單核細(xì)胞白血病(AMOL)和ALL常伴有肝和(或)脾腫大，多為輕度腫大(肋緣下4.0cm以內(nèi))，質(zhì)地柔軟或輕度充實(shí)，表面光滑多無觸痛。小兒ALL可見平臍水平的脾腫大。肝功能常無明顯損害，亦很少發(fā)生脾梗死。90%以上的ALL和50%～60%的AMOL伴有淋巴結(jié)腫大，以頷下、頸部、腋下和腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大多見，質(zhì)地較軟，不融合，無觸痛，有時(shí)可見縱隔、腹膜后及肝門部等深部淋巴結(jié)腫大。其他類型的急性白血病淋巴結(jié)腫大者少見，約占30%。

　　5.2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血多見于高白血病細(xì)胞并發(fā)DIC或血小板顯著減少者，以腦出血多見，也可發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓，常出現(xiàn)頭痛、眼底出血、癲癇樣發(fā)作、進(jìn)行性意識(shí)障礙，60%，可見血性腦脊液，預(yù)后極差。由于多種化療藥物不易透過血腦屏障，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生，可見于病程的各個(gè)階段，既可是首發(fā)的表現(xiàn)，也可是復(fù)發(fā)的癥狀。腦部浸潤(rùn)者出現(xiàn)類似腦瘤的癥狀和體征，腦膜浸潤(rùn)者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的類似腦膜炎表現(xiàn)。此外，白血病細(xì)胞也可浸潤(rùn)腦神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，引起相應(yīng)的損害癥狀和體征。除神經(jīng)癥狀外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，還會(huì)伴有精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)的損害多見于ALL，尤其是小兒ALL，但近年臨床發(fā)現(xiàn)AMOL和APL晚期也常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生。隨著化療后急性白血病完全緩解率升高，生存期的延長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病已成為突出的臨床問題。除此之外，化療藥物的鞘內(nèi)注射和顱腦放療，也可引起周圍神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎，甚至白質(zhì)腦病，應(yīng)引起臨床的重視。

　　5.3.骨骼和關(guān)節(jié)表現(xiàn)：由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜，骨梗死或骨髓腔中白血病大量增生壓迫和破壞了鄰近骨質(zhì)而引起骨關(guān)節(jié)受累或骨膜下出血。約10%～23%患者以骨關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛常為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，活動(dòng)障礙，多見于腕、肘、膝、躁、肩和髖關(guān)節(jié)處，表現(xiàn)為游走性或固定性，無腫脹及炎癥表現(xiàn)，臨床常誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病或骨髓炎，以ALL多見。常見的X線表現(xiàn)：

　　5.3.1.骨髓腔及皮質(zhì)的溶骨性改變;

　　5.3.2.干骺端可透橫帶或密度增高橫線;

　　5.3.3.骨膜下新骨形成。有報(bào)道認(rèn)為此類患者預(yù)后不良。

　　在粒細(xì)胞白血病患者中尚有一種特殊的骨浸潤(rùn)表現(xiàn)，稱為綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤，多為較大兒童，男多于女(3：1)，腫瘤切面呈綠色，暴露于空氣中綠色逐漸消退?？砂l(fā)生在白血病之前，尸檢發(fā)生率為80%。表現(xiàn)為骨膜上無痛性腫塊，見于眼眶周圍，也可出現(xiàn)于顱骨、胸骨、肋骨或四肢骨。侵犯眼眶時(shí)可引起眼球突出，復(fù)視甚至失明，易被早期發(fā)現(xiàn)。

　　5.4.皮膚損害：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起特異性的皮膚損害多見于AMOL，表現(xiàn)為斑丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊、紅皮病和剝脫性皮炎等。非特異性皮膚損害如瘀點(diǎn)、瘀斑、蕁麻疹、多形性紅斑等也較常見。需注意的是有時(shí)皮膚白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可能成為髓外白血病復(fù)發(fā)的部位。

　　5.5.五宮和口腔的表現(xiàn)：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)鼻腔黏膜引起糜爛、破潰、反復(fù)鼻出血，也可引起鼻竇的繼發(fā)感染。眼結(jié)膜出血常見，眼眶綠色瘤引起視網(wǎng)膜或玻璃體出血影響視力和視野，70%～90%急性白血病有眼底變化，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、白鞘征及“滲出”斑，并發(fā)顱內(nèi)高壓者常有視乳頭水腫、充血，ALL常浸潤(rùn)淚腺或其他涎腺而引起腫大。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)耳引起前庭和耳蝸功能障礙，出現(xiàn)眩暈、惡心、耳鳴、走路不穩(wěn)、眼球震顛等現(xiàn)象，也可出現(xiàn)中耳出血并繼發(fā)感染，但很少累及外耳。AMOL常有牙齦出血、口腔黏膜潰瘍和咽痛，也可見于APL。

　　5.6.綠色瘤：常見于小兒及青少年AML，侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，好發(fā)于眼眶骨膜下，引起一側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱的突眼癥，在顳骨、鼻竇、胸骨、肋骨和骨盆形成外突隆起的結(jié)節(jié)或腫塊，因含有大量過氧化物酶，綠色瘤浸潤(rùn)之處呈綠色，因此而得名。頭面部累及常見，呈現(xiàn)出如血腫樣青色腫塊，皮膚薄處可見綠色，質(zhì)硬與骨膜粘連。

　　5.7.心臟和呼吸系統(tǒng)浸潤(rùn)：心臟受累多見于心肌和心包，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心率失常、心力衰竭和心包積液，但引起癥狀者不多。呼吸系統(tǒng)亦可有局限性粟粒樣白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。有報(bào)道50例AL患者中66%有鏡下浸潤(rùn)，最常見的為氣管和支氣管旁浸潤(rùn)，血管周圍浸潤(rùn)易發(fā)生于ANLL。

　　5.8.其他系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累時(shí)表現(xiàn)為胃腸道出血、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹，導(dǎo)致食欲低下、體重下降;ALL患者可有腮腺浸潤(rùn)導(dǎo)致腮腺腫大，常表現(xiàn)為無痛性增大，質(zhì)地較硬，表面高低不平;內(nèi)耳浸潤(rùn)可出現(xiàn)出血及前庭、耳蝸功能障礙，導(dǎo)致惡心、眩暈、重聽及眼顫。雙腎浸潤(rùn)，腎影增大，表現(xiàn)為水腫，尿常規(guī)異常。陰莖浸潤(rùn)少見。此外還可伴隨高尿酸血癥、血鋅缺乏癥等，后者主要表現(xiàn)為味覺減退、食欲不振、發(fā)育遲緩及皮膚粘膜交界的肛周、舌根見黑色痂皮等。

　　急性白血病診斷：

　　(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.急非淋白血病共分八型，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

　　MO(急性髓細(xì)胞白血病微小分化型)：原始細(xì)胞在光鏡下類似L2型細(xì)胞。核仁明顯。胞漿透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體。髓過氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽性<3%。在電鏡下，MPO(+)，CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈(+)。通常淋巴系抗原為(-)，但有時(shí)CD7+、TdT+。

　　M1(急性粒細(xì)胞白血病未分化型)：未分化原粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞為過氧化物酶染色(+)。

　　M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)：原粒細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非紅系細(xì)胞的30%-89%，單核細(xì)胞<20>10%。M2a的染色體有t(8;21)易位，可查到AML1/ETO融合基因。

　　M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)：骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中不低于30%?？刹榈饺旧wt(15;17)易位和PNL/RARα融合基因。

　　M4(急性粒-單核細(xì)胞白血病)：骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～80%，各階段單核細(xì)胞>20%。CDl4陽性。

　　M4Eo：除M4各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中不低于5%。可查到inv/del(16)。

　　M5(急性單核細(xì)胞白血病)：骨髓非紅系細(xì)胞中原單核、幼單核≥30%。如果原單核細(xì)胞(I型+Ⅱ型)≥80%為N5a，<80%為M5b。CDl4陽性。

　　M6(急性紅白血病)：骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。

　　M7(急性巨核細(xì)胞白血病)：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%。CD41、CD6l、CD42陽性。

　　說明：原始細(xì)胞漿中無顆粒為I型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。

　　2.急性淋巴細(xì)胞白血病，共分如下三型。

　　L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主。胞漿較少，核型規(guī)則，核仁不清楚。

　　L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑>12 μm)為主。胞漿較多，核型不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核仁明顯。

　　L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，胞漿較多，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深，核型較規(guī)則，核仁清楚。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1、血象 大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)增多，疾病晚期增多更顯著。最高者可超過100×10^9/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。也有不少患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常水平或減少，低者可<1.0×10^9/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細(xì)胞一般占30%～90%，甚至可高達(dá)95%以上，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。白血病患者有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50%的患者血小板低于60×10^9/L，晚期血小板往往極度減少。

　　2、骨髓象 骨髓象是急性白血病確診的依據(jù)。典型的骨髓象表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生明顯或極度活躍，某系列原始或幼稚細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%～99%，伴有形態(tài)學(xué)異?；蚝?、質(zhì)發(fā)育不平衡，表現(xiàn)為“核多質(zhì)少”或“核幼質(zhì)老”等現(xiàn)象。正常粒系、紅系和巨核系細(xì)胞減少甚至缺如。至少有三種方法可以用來區(qū)分髓系原始細(xì)胞和原始淋巴細(xì)胞：特殊的組織化學(xué)染色，胞漿中是否含有Auer小體，特異性識(shí)別白細(xì)胞分化抗原的單克隆抗體。髓系原始細(xì)胞過氧化物酶、蘇丹黑B和醋酸萘酚酯酶或非特異性酯酶染色陽性.25%的胞漿中可見一種源自嗜苯胺藍(lán)顆粒的0.5×1.5tim大小的橢圓形胞漿類包函體，稱為Auer小體。細(xì)胞膜表面表達(dá)髓系細(xì)胞相關(guān)的分化抗原，如CD11、CD13、CD33等。原淋巴細(xì)胞過氧化物酶、蘇丹黑B和非特異性酯酶染色均陰性，而70%以上的糖原染色陽性，部分T細(xì)胞起源的ALL(T-ALL)酸性磷酸酶陽性，胞漿中無Auer小體，細(xì)胞膜表面表達(dá)淋巴細(xì)胞相關(guān)分化抗原，如B細(xì)胞表達(dá)CD19，T細(xì)胞表達(dá)CD，等。需要指出的是，組織化學(xué)染色和細(xì)胞膜表面分化抗原的檢測(cè)雖有助于急性白血病的分類和分型，但不是確診白血病的指標(biāo)。當(dāng)合并骨髓纖維化時(shí)，骨髓活檢病理學(xué)檢查有助于某些白血病的確診。急性白血病診斷時(shí)做骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，常見正常粒細(xì)胞一單核細(xì)胞集落形成單位(CFU-GM)嚴(yán)重受抑或不生長(zhǎng)，僅有15%保留集落形成能力，但集落形成的數(shù)量減少，并有細(xì)胞成熟異常，而白血病細(xì)胞集落形成單位(CFU-L)卻明顯增多。隨著治療后緩解，CFU-L消失，CFU-GM恢復(fù)正常，這種變化先于形態(tài)學(xué)的完全緩解，因此具有預(yù)測(cè)療效，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的意義。

　　3、細(xì)胞化學(xué) 主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。糖原染色(PAS)除可用于鑒別上述三種細(xì)胞外，尚可用于鑒別急性紅白血病(M6型)與巨幼細(xì)胞貧血，前者往往呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，后者反應(yīng)不明顯。

　　4、免疫學(xué)檢查 正常白細(xì)胞表面有大量的蛋白抗原，不同系列、不同發(fā)育階段的血細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)的分化抗原，不同分化階段起源的白血病細(xì)胞表面保留有相應(yīng)的分化抗原。利用單克隆抗體識(shí)別這些抗原分化群(CD)，不僅有助于急性白血病的分類，而且可以判斷白血病細(xì)胞的分化起源階段。AML的白血病細(xì)胞常表達(dá)CD11、CD13、CD14、CD33，巨核細(xì)胞表達(dá)CD41、CD42、CD62;B細(xì)胞起源的ALL(B-ALL)常表達(dá)CD19、CD10、CD22、膜免疫球蛋白(SIG);T細(xì)胞起源的ALL(T-ALL)常表達(dá)CD7CD2、CD5、CD1。對(duì)于形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色分類、分型困難的急性白血病，選用一組適當(dāng)?shù)膯慰寺】贵w，幾乎可以對(duì)所有的急性白血病進(jìn)行分型診斷，并且具有指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的價(jià)值。但需要指出的是白血病細(xì)胞所表達(dá)的各種分化抗原在正常血細(xì)胞的不同分化階段均可表達(dá)，至今尚未發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞特有的分化抗原，白血病細(xì)胞與正常血細(xì)胞分化抗原的表達(dá)僅是量的差異，而無質(zhì)的區(qū)別。因此，細(xì)胞分化抗原表達(dá)分析，只能用于白血病的分型鑒別，而不能診斷白血病。不僅如此，髓系和淋巴系相關(guān)分化抗原在白血病細(xì)胞表面可出現(xiàn)交叉表達(dá)，即同時(shí)表達(dá)髓系和淋巴系相關(guān)分化抗原，其確切的意義尚不肯定，有研究發(fā)現(xiàn)某些髓系相關(guān)分化抗原在ALL細(xì)胞表達(dá)與特定的細(xì)胞遺傳學(xué)異常相關(guān)(如MLL基因重排，或TEL-AML基因融合);也有學(xué)者認(rèn)為與白血病細(xì)胞起源于多能造血干細(xì)胞或髓系、淋巴系祖細(xì)胞有關(guān)。

　　5、染色體和基因改變 白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如M3t(15;17)(q22;q21)系15號(hào)染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號(hào)染色體上RARa(維A酸受體基因)形成PML，RARa融合基因。這是：M3發(fā)病及用維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。此外，某些急性白血病尚有N—ras癌基因點(diǎn)突變、活化。抑癌基因p53、Rb失活。

　　6、粒一單系祖細(xì)胞(CFU—GM)半固體培養(yǎng) 急非淋白血病骨髓CFU—GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多;緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。

　　7、血液生化改變 特別在化療期間，血清尿酸濃度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

　　出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多(>0.01×10^9/L)，蛋白質(zhì)增多(>450mg/L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。腦脊液清濁度隨所含的細(xì)胞數(shù)而異。

　　急性白血病的鑒別診斷：

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預(yù)后亦不盡相同，因此診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。還應(yīng)與下列疾病作鑒別。

　　一、骨髓增生異常綜合征 該病的RAEB及RAEB—T型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)咆減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞不到30%。

　　二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。

　　三、巨幼細(xì)胞貧血 巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。

　　四、再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜 血象與白細(xì)咆不增多性白血病可能混淆，但骨髓象檢查叮明確鑒別。

　　五、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中早幼粒細(xì)咆明顯增加。但該癥多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無Auer小體：短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

　　急性白血病不同癥狀之間的鑒別診斷：

　　1.出血傾向明顯時(shí)需與血小板減少性紫癜鑒別，后者很少有明顯的肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血象中白細(xì)胞數(shù)一般正常，無幼稚細(xì)胞，骨髓檢查可將二者區(qū)別。

　　2.當(dāng)表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血和出血時(shí)應(yīng)與再生障礙性貧血相鑒別，后者常尤肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血象中無幼稚細(xì)胞，骨髓檢查可確診。

　　3.以發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛首發(fā)者應(yīng)與青少年類風(fēng)濕病及風(fēng)濕熱鑒別。這兩種病貧血程度輕，無出血，肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大亦少見，周圍血中亦不會(huì)出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，疼痛主要局限于關(guān)節(jié)，可疑者應(yīng)作骨髓檢查。

　　4.急淋常需與傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別，后者常無出血和貧血，外周血異形淋巴細(xì)胞增多，骨髓象正?；蛴挟愋瘟馨图?xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)和(或)EB病毒抗體陽性。

　　5.表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主時(shí)，需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦部腫瘤鑒別，這時(shí)除注意腦脊液的改變外，應(yīng)注意血象及骨髓象的改變，同時(shí)注意有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大等，通過全面檢查及短期追蹤可以鑒別。

　　6.此外尚需與惡性組織細(xì)胞增生癥、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等的骨髓浸潤(rùn)鑒別。

　　急性白血病的治療概要：

　　急性白血病首先必須明確治療目的。有條件者尚可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植根除殘余白血病病變，最終達(dá)到治愈的目的。聯(lián)合化療。盡量減少肌內(nèi)注射和靜脈穿刺。維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡?；瘜W(xué)治療是聯(lián)合應(yīng)用作用較強(qiáng)的藥物誘導(dǎo)緩解。急性白血病的預(yù)后則與白血病的類型等有關(guān)。

　　急性白血病的詳細(xì)治療：

　　急性白血病的治療：

　　(一)治療前的準(zhǔn)備

　　首先必須明確治療目的。通常急性白血病確診時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞的總數(shù)已達(dá)1×10^12/L，經(jīng)誘導(dǎo)化療取得完全緩解時(shí)，僅殺滅了白血病細(xì)胞的一定百分?jǐn)?shù)(并非絕對(duì)數(shù)).即僅殺滅3～5個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)的白血病細(xì)胞，此時(shí)在外周血和骨髓中采用常規(guī)檢測(cè)方法已找不到白血病的證據(jù)，但患者體內(nèi)可能殘留10^7/L～10^9/L的白血病細(xì)胞。若此時(shí)停止治療，白血病復(fù)發(fā)幾乎是不可避免。因此，對(duì)于急性白血病的治療不僅是通過誘導(dǎo)化療取得完全緩解，還需經(jīng)過進(jìn)一步的鞏固、維持及強(qiáng)化治療，以求持續(xù)降低白血病細(xì)胞數(shù)量，有條件者尚可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植根除殘余白血病病變，最終達(dá)到治愈的目的。

　　為了達(dá)到治療的目的，在進(jìn)行有計(jì)劃、分階段、個(gè)體化的系統(tǒng)治療之前，對(duì)患者機(jī)體狀況的綜合評(píng)價(jià)尤為重要。除了系統(tǒng)全面的病史采集、體格檢查及外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查外，尚需做肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等血液生化檢查、凝血檢查、腦脊液常規(guī)細(xì)胞學(xué)及生化檢查，為了輸血治療需做血型鑒定和相關(guān)血液病毒抗原與抗體檢測(cè)(如乙型、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、艾滋病病毒等)。為了評(píng)價(jià)心肺功能需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查和心電圖、心功能測(cè)定等。除此之外，在患者化療過程中，需定期或不定期地重復(fù)上述某些檢查項(xiàng)目。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，要有針對(duì)性地做某些特殊診療項(xiàng)目，如發(fā)熱時(shí)的病原菌培養(yǎng)及相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)等。

　　在兼顧醫(yī)療保護(hù)制度與患者及家屬知情權(quán)的前提下，治療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬或單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行一次認(rèn)真的談話，詳細(xì)介紹有關(guān)疾病的診斷、患者的病情以及可供選擇或擬采取的治療方法、過程及期望達(dá)到的治療結(jié)果，包括治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)和相應(yīng)的處理措施，并通過積極的心理暗示和鼓勵(lì)，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合系統(tǒng)的治療。

　　(二)支持治療

　　即改善患者一般狀況，防治并發(fā)癥，為抗白血病治療創(chuàng)造條件;聯(lián)合化療目的是消滅白血病細(xì)胞，促進(jìn)正常造血功能的恢復(fù)，解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)。

　　1.防治感染

　　采取嚴(yán)密的消毒隔離措 。注重個(gè)入口腔、皮膚、肛門、外陰的清潔衛(wèi)生，減少探視，以防交叉感染。如有感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找感染部位，積極查找病原菌，血、尿、大便等的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。盡早應(yīng)用廣譜抗生素，待明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素。必要時(shí)可以使用靜脈用免疫球蛋白增加患者的抵抗力。

　　2.糾正貧血

　　嚴(yán)重貧血可輸全血或濃縮紅細(xì)胞。

　　3.控制出血

　　盡量減少肌內(nèi)注射和靜脈穿刺。用軟毛刷刷牙、避免鼻腔干燥，鼻出血時(shí)可局部應(yīng)用凝血酶或腎上腺素棉球填塞或明膠海綿局部壓迫止血。血小板<20 l09="" l="">30×10^9/L?；熎陂g還須注意防治DIE。

　　4.防治高尿酸血癥腎病

　　白血病細(xì)胞大量破壞，血清和尿中尿酸濃度增高。易阻塞腎小管形成結(jié)晶性腎病?；熎陂g，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液，監(jiān)測(cè)尿液pH。口服別瞟醇100 mg，每日3次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對(duì)少尿和無尿，應(yīng)按急性腎衰竭處理。高白細(xì)胞白血病宜先行白細(xì)胞單采術(shù)(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)，然后化療。

　　5.維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

　　給患者高熱量、高蛋白、易消化食物。化療前和化療期間還應(yīng)定期作電解質(zhì)檢查，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。

　　(三)化學(xué)治療

　　化學(xué)治療是聯(lián)合應(yīng)用作用較強(qiáng)的藥物誘導(dǎo)緩解.緩解后早期強(qiáng)化及維持治療。目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。主要采用聯(lián)合化療，要求治療方案?jìng)€(gè)體化。原則為早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。

　　1.ANLL可用DA、LA或HA方案

　　DA方案緩解率可達(dá)85%，HA方案緩解率與DA接近。

　　(1)柔紅霉索+阿糖胞苷(DA方案)：

　　DNR：30～45 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3日。

　　Ara—C：150～200 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1—7日。

　　(2)去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷(IA方案)：

　　IDA：12.5 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1一3日。

　　Ara-c：150—200 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1—7日。

　　(3)高三尖杉酯堿+阿糖胞苷：

　　Hhar：4～6 mg/d，靜脈滴注，第1一5或7日。

　　Ara-C：150～200 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～7日。

　　緩解后早期鞏固化療，毋須長(zhǎng)期維持。鞏固治療方法有：①原誘導(dǎo)方法鞏同4—6個(gè)療程。②以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。阿糖胞苷可單用，也可加其他藥物(如柔紅霉素、安吖啶、米托蒽醌等)。③用與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案(如VP-16加米托蒽醌等)。每1—2個(gè)月化療一次，共計(jì)1～2年。以后停用化療，有條件者骨髓移植。否則，密切隨訪，如有復(fù)發(fā)再行治療。

　　2.ANLL—M3

　　首選維A酸或砷劑治療。維A酸可使異常的早幼粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常的早幼粒細(xì)胞，并分化、發(fā)育、成熟。其誘導(dǎo)分化治療的CR率為83.9%。但緩解后單用維A酸鞏固強(qiáng)化治療易復(fù)發(fā)，故宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。

　　(1)維A酸的用法：60—80 mg/d，分次口服，部分患者需加至100-120 mg/d。每日服用直至緩解。在治療過程中，當(dāng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肺部浸潤(rùn)征象、胸膜和(或)心包積液等表現(xiàn)，且能除外肺部感染可診斷為維A酸綜合征，停藥及用糖皮質(zhì)激素后逐漸好轉(zhuǎn)，部分病例加用化療后也能緩解。

　　(2)三氧化二砷：對(duì)M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達(dá)65%-98%，對(duì)復(fù)發(fā)的患者也有很好的療效。用法：三氧化二砷10ml(10 mg)加入5%葡萄糖液 300—500 ml稀釋.靜脈滴注，每日1次。連續(xù)28日為一療程，間歇期1—2周。治療初期主要為消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，可對(duì)癥治療無須停藥。另有手足麻木、顏面及下肢水腫、皮膚色素沉著。少數(shù)患者出現(xiàn)肝功異常，嚴(yán)重者需停藥觀察。

　　3.ALL可用VDLP或VDCP方案

　　急淋患者的誘導(dǎo)緩解治療經(jīng)典方案是VP方案，即長(zhǎng)春新堿I-2 mg，靜脈滴注，每周1次，加潑尼松每日40—60 mg口服，直到緩解為止。成人完全緩解率僅50%，且復(fù)發(fā)率高，需在VP方案上加門冬酰胺酶、柔紅霉素(VLDP方案)。VLDP方案使成人完全緩解率提高到72%-77.8%。

　　(1)VDLP方案(長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)：

　　VCR：每次1.5—2 mg.靜脈滴注，每周1次，第1、8、15、22日。

　　DNR：30—45 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1—3日;第15一17日。

　　L-ASP：6 000～lO 000 U/(m2·d)，每日1次，靜脈滴注，第19日開始。連用10日。

　　P：40—60 mg，口服，每日1次，連用28日。

　　(2)VDCP方案(長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+潑尼松)：

　　VCR：每次1.5～2 mg，靜脈滴注，每周1次，第l、8、15、22日。

　　DNR：30一45 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第l-3日;第15～17日。

　　CTX：600 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1、15日。

　　P：40～60 nag，口服，每日1次，連用28日。

　　全國(guó)白血病學(xué)術(shù)討論會(huì)建議完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程3—6個(gè)月：第l、4療程用原誘導(dǎo)方案;第2、5療程用VP-16(75 mg/m2靜脈滴注，第1～3日)及阿糖胞苷(100～150 mg/m2靜脈滴注，第1-7日);第3、6療程用大劑量甲氨蝶呤，(1～1.5 g/m2，第1日，靜脈滴注)，維持24小時(shí)，停藥后12小時(shí)以四氫葉酸鈣解教(30 mg/m2，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次，共8次)。因?yàn)榇髣┝縈TX可以通過血-腦脊液屏障，可以替代鞘內(nèi)注射。有人主張成人急淋鞏固強(qiáng)化間歇期尚須用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服。維持治療階段甲氨蝶呤聯(lián)合巰嘌呤應(yīng)用3.0-3.5年，定期再以上述方案進(jìn)行強(qiáng)化，逐步延長(zhǎng)間歇期，治療3～5年。以求得較長(zhǎng)期的無病生存。急淋白血病緩解開始時(shí)須作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療。

　　(四)特殊類型的治療

　　1.難治性急性白血病

　　與白血病細(xì)胞耐藥有關(guān)，耐藥主要是由于白血病細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低的結(jié)果。治療方法：采用以中、大劑量Ara—C或MTX為主的化療。Ara—C(3 g/m2，靜脈滴注，每12小時(shí)一次，共6或12次) 主要用于ANLL，MTX(800-l 200 mg/m2，靜脈滴注24小時(shí)，MTX輸完12小時(shí)開始用亞葉酸鈣解救，30 mg/m2，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次.共8次)主要用于ALL。

　　2.老年性急性白血病

　　老年患者對(duì)化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少?；颊吣挲g在60歲以上者，一般狀況較好者，選擇適當(dāng)減量的聯(lián)合化療方案誘導(dǎo)緩解及緩解后治療。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷(12.5—25 mg，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，每日1次)或三尖杉酯堿。靜脈滴注治療，直至緩解。小劑量阿糖胞苷也可用于治療由MDS轉(zhuǎn)化的白血病、低增生性白血病及繼發(fā)性白血病。

　　3.高白細(xì)胞性白血病

　　患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×10^9/L，表現(xiàn)為血液黏滯度增加、髓外浸潤(rùn)?；煏r(shí)易出現(xiàn)白細(xì)胞溶解綜合征，可行白細(xì)胞單采術(shù)清除血中過多的白細(xì)胞，然后進(jìn)行化療。也可用藥物降低白細(xì)胞。ANLL患者用羥基脲口服，4～6 g/d，共l-3日。使粒細(xì)胞減少，然后開始化療。ALL用VP方案或潑尼松降低白細(xì)胞，然后開始化療。同時(shí)口服別嘌呤醇并水化及堿化尿液。

　　4.睪丸白血痛治療

　　藥物對(duì)睪丸白血病療效不佳，必須行放射治療(總劑量約為2 000 cGy)，即使一側(cè)睪丸腫大，也須采用兩側(cè)放射。

　　5.中樞經(jīng)系統(tǒng)自血病的防治 cNS1.是造成白血病復(fù)發(fā)或者死亡的重要原因之一.在治療過程中一定要重視cNS1.的防治。

　　預(yù)防性治療常用方法有以下3種，依據(jù)自血病的類型和病情選擇應(yīng)用。

　　(1)三聯(lián)鞘內(nèi)注射法(IT)：常用甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ar}c)、地塞米松(3種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射，劑量見表13—4。不同類型自血病的用法稍有不同，參閱各療部分。

　　(2)大劑量甲氨蝶呤一四氫葉酸鈣(HDMTX—cF)療法：多用于急淋，每10天為1療{每療程MTX劑量為3#m。，其中1，6量((500mg)作為突擊量，在30分鐘內(nèi)快速靜孽人，余量于12—24小時(shí)內(nèi)勻速滴人;突擊量MTX滴人后0 5～2小時(shí)內(nèi)行三聯(lián)鞘內(nèi)注1次;開始滴注MTX 36小時(shí)后開始CF解救，劑量為每次15m∥m。，首劑靜脈注射，以每6小時(shí)口服或肌肉注射，共6～8次。HDMTX治療前、后3天口服碳酸氫鈉1 0z.每3次，并在治療當(dāng)天給5%碳酸氫鈉3～5mVkg靜脈滴注，使尿DH>7 0;用HDMTX天及后3天需水化治療，每日液體總量3(~Oml，m。。在用HDMTX同時(shí)，每天口服6.I50mg，m。，共7天。

　　(3)顱腦放射治療：多用于>3歲的高危急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，凡診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)>100x 109，L、或有t(9;22)或l(41 11)核型異常、或有CNSL、或因種種原因不HDMTX-CF治療者，均應(yīng)進(jìn)行顱腦放射治療。通常在完全緩解后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，放射劑量為18Gy，分15次于3周內(nèi)完成;或總劑量為12Gv，分10次于2周內(nèi)完成。同時(shí)~ti1～內(nèi)注射1次。放療第3周用VDex方案：VCRl 5m∥m。靜注1次;Dex每日8mgm。，口服7天。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療初診時(shí)已發(fā)生CNSL者，照常進(jìn)行誘導(dǎo)治療.同時(shí)給予三聯(lián)鞘內(nèi)注射，第1周3次，第2和第3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘內(nèi)注射化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)為陰性。在完成誘導(dǎo)緩解、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后，作顱腦放射治療，劑量同上。顱腦放療后不再用HDMTX—CF治療，但三聯(lián)鞘內(nèi)注射必須每8周1次，直到治療終止。完全緩解后在維持鞏固期發(fā)生CNSL者，也可按上述方法進(jìn)行，但在完成第5次三聯(lián)鞘注后，必須作全身強(qiáng)化治療以免骨髓復(fù)發(fā)，常用早期強(qiáng)化治療的VDLDex和VPl6+Ara-C方案各一療程，然后繼續(xù)完成余下的3次鞘內(nèi)注射。

　　緊接全身強(qiáng)化治療之后應(yīng)作顱腦放射治療。此后每8周三聯(lián)鞘內(nèi)注射1次.直到終止治療。

　　(四)白血病治療新藥的應(yīng)用

　　近年來治療白血病的新藥不斷出現(xiàn)，使得白血病患者尤其是復(fù)發(fā)耐藥者的療效有了顯著的提高。目前正在臨床應(yīng)用或試驗(yàn)中的新藥主要有以下幾種：

　　(1)脂質(zhì)體：是一種微小的囊泡結(jié)構(gòu)，由一層或多層脂質(zhì)雙層包裹脂溶性抗白血病藥物成微小囊狀，供靜脈注射用。其分布由脂質(zhì)體的大小、成分及脂類劑量決定的，可用作不同抗白血病制劑的傳遞者。Daunoxome是用雙烷磷脂酸膽堿和膽固醇包裹柔紅霉素(DNR)而成;L-Annamycin是阿霉素(ADR)的脂質(zhì)體，可抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ。這兩種藥物進(jìn)入血液循環(huán)后緩慢釋放，對(duì)原藥DNR和ADR無交叉耐藥，心臟毒性也比原藥小。VCR脂質(zhì)體的半衰期為8小時(shí)，而原藥只有10分鐘。上述藥物均已作臨床Ⅰ、Ⅱ期試驗(yàn)，對(duì)急性白血病均有療效。

　　(2)衍生物：為了改進(jìn)藥物的療效，減少不良反應(yīng)，加強(qiáng)了對(duì)藥物衍生物的研制，如新的蒽環(huán)類，MTX衍生物等。用大腸桿菌制成的I，Asp可引起過敏反應(yīng)或耐藥，現(xiàn)有的Erwinia門冬酰胺有了明顯的改進(jìn)。cytarabine ocfostate是一種口服的Ara-C，可由腸道吸收，緩慢代謝為Ara-C，使血漿濃度長(zhǎng)時(shí)間維持，目前已用于人ML的治療。

　　(3)單克隆抗體：Rituximab(Mabthera.又名IDEC-C288)是用重組DNA技術(shù)將鼠的免疫球蛋白可變區(qū)和人IgG的恒定區(qū)組合在一起的嵌合體，它能夠識(shí)別CD20分子(只在惡性B淋巴細(xì)胞上表達(dá))，該抗體與CD20結(jié)合后可促進(jìn)細(xì)胞凋亡。9個(gè)研究中心協(xié)作按375～500mg/m2靜注，治療52例Ph+ B-ALL，CR5例，PR22例。CMA676是CD33與另一種新的腫瘤抗生素Calcheamicin結(jié)合的導(dǎo)彈性藥物，只對(duì)CD33+ AML細(xì)胞起殺滅作用.而不對(duì)正常細(xì)胞起作用，1次靜脈滴注2小時(shí)，2～4周后第2次使用，可使AML原始細(xì)胞減少50%以上。

　　(4)其他：Topotecan是一種水溶性半合成的喜樹堿衍生物，可抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ核酶，單獨(dú)應(yīng)用有抗白血病作用，對(duì)白血病小鼠L1 210有效。該藥現(xiàn)已臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)，與烷化劑合用效果更明顯。用量為1. 25mg/m2靜注，共5天，有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

　　(5)細(xì)胞保護(hù)劑：放療和化療藥物主要的劑量限制性不良反應(yīng)是骨髓毒性，從而限制了它們的劑量及應(yīng)用方案，目前已有一些藥物具有保護(hù)正常細(xì)胞的作用，可減少上述毒副作用。

　　1)造血細(xì)胞負(fù)調(diào)控因子：主要有MIP-lα及PF4，分別通過上調(diào)P16和P21基因表達(dá)，阻抑正常細(xì)胞進(jìn)入S+G2期，對(duì)腫瘤細(xì)胞無作用，從而選擇性、可逆性保護(hù)正常造血細(xì)胞免受DNA損傷，減輕化療藥物的骨髓毒性。

　　2)磷酸化硫醇胺(amifostine):一種廣譜的細(xì)胞保護(hù)劑，早在幾十年前已用作放射保護(hù)劑。它具有多胺樣活性，起作用的是具去磷酸化的代謝產(chǎn)物WR-1065。產(chǎn)生以下藥理作用：①選擇性對(duì)骨髓的保護(hù)作用，非惡性細(xì)胞具高水平堿性磷酸酶活性，有利于8mifostine去磷酸化代謝產(chǎn)物累積，這種氨基硫醇對(duì)烷化劑及有機(jī)鉑有解毒作用，還可中和各種抗腫瘤藥中DNA反應(yīng)性部分，以及清除放療、光電子治療、葸環(huán)類及博萊霉素等藥物產(chǎn)生的氧自由基，不僅可減輕血液毒性，還能減輕神經(jīng)毒性，心、腎、肺毒性，明顯降低細(xì)胞毒藥物的致突變和致癌效應(yīng);②新的造血刺激物，不僅選擇性保護(hù)正常髓系及紅系造血前體細(xì)胞，氨基硫醇還對(duì)造血前體細(xì)胞有持續(xù)性促有絲分裂效應(yīng)，增強(qiáng)CFU-GEMM和BFU-E形成能力;③選擇性增強(qiáng)化療藥對(duì)白血病細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，促進(jìn)殺傷白血病細(xì)胞。該藥已用于血液病和腫瘤包括MDS和AL的臨床Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)及體外凈化，特別是與烷化劑/順鉑聯(lián)用均取得令人鼓舞的臨床效果。amifostine≤200mg/m2，iv，于化療前72小時(shí)，然后每3周1次直至血液系統(tǒng)恢復(fù)。

　　(五)其他治療方法

　　造血干細(xì)胞移植為急性白血病患者提供了長(zhǎng)期無病生存或根治的機(jī)會(huì)，但由于費(fèi)用昂貴，風(fēng)險(xiǎn)大，HLA相同的供體不足，在我國(guó)推廣使用尚有困難。除兒童標(biāo)危組ALL化療效果較好，不必在第一次緩解后進(jìn)行造血于細(xì)胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者應(yīng)在第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。如不能進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，可考慮自身造血干細(xì)胞移植。

　　(六)療效標(biāo)準(zhǔn)

　　1.完全緩解(CR)

　?、倥R床上無白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的癥狀和體征，生活、工作正?；蚪?。

　?、谘?/p>

　　a.Hb≥100g/L(男性)，或≥90g/L(女性及兒童)。

　　b.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANc)≥1.5×lO9/L，分類無幼稚細(xì)胞。

　　c.血小板≥100×10^9/L。

　?、酃撬柘螅涸技?xì)胞≤5%，紅系、巨核系基本正常。

　　2.部分緩解(PR)

　　原始細(xì)胞>5%但≤20%，或臨床、血象中有一項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.臨床治愈

　　停止化療5年或無病生存(DFS)達(dá)lO年。

　　4.持續(xù)CR(CCR)

　　CR后無復(fù)發(fā)生存(RFS)≥3～5年。

　　5.長(zhǎng)期存活

　　確診日起存活時(shí)間≥5年。

　　6.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)緩解

　　異常細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)陽性轉(zhuǎn)為陰性。

　　7.白血病復(fù)發(fā)

　　有下列之一為復(fù)發(fā)

　?、俟撬柙技?xì)胞>5%。

　　②髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。

　?、郛惓＜?xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)重又陽性，是為細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)復(fù)發(fā)，屆時(shí)血液學(xué)仍為CR。

　　8.國(guó)外療效標(biāo)準(zhǔn)

　?、貱R

　　a.PB中ANC>1×10^9/L，無原始細(xì)胞，血小板≥100×10^9/L。

　　b.BM增生，形態(tài)正常，原始細(xì)胞<5%。

　　c.無髓外病變。

　　②CRp：同CR，但血小板

　?、跜Ri：骨髓同CR，但PB未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。

　?、躊R

　　a.BM原始細(xì)胞較治療前下降≥50%。

　　b.PB達(dá)到或未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。

　　預(yù)后：

　　急性白血病不經(jīng)治療的自然病程一般小于6個(gè)月，平均2～3個(gè)月，短者診斷后數(shù)天即死亡。偶見個(gè)別病例自動(dòng)或感染后短期緩解，但緩解期較短。主要的死亡原因?yàn)楦腥?、出血和全身衰竭。感染多為?yán)重的敗血癥，出血多因血小板極度減少、白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)和淤滯以及DIC等引起腦部出血而死亡。髓外白血病特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病及肝腎功能、心肺功能衰竭也是常見的死亡原因。因此，有效預(yù)防和治療各種并發(fā)癥和臟器的功能障礙，是降低急性白血病早期死亡的重要措施。

　　急性白血病的預(yù)后則與白血病的類型、患者年齡、免疫表型特征、染色體的異常、治療方法、有無髓外浸潤(rùn)(特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病)和取得完全緩解的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。

　　療效標(biāo)準(zhǔn)

　　1.完全緩解(CR)

　?、倥R床上無白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的癥狀和體征，生活、工作正常或近正常。

　?、谘?/p>

　　a.Hb≥100g/L(男性)，或≥90g/L(女性及兒童)。

　　b.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANc)≥1.5×lO9/L，分類無幼稚細(xì)胞。

　　c.血小板≥100×10^9/L。

　?、酃撬柘螅涸技?xì)胞≤5%，紅系、巨核系基本正常。

　　2.部分緩解(PR)

　　原始細(xì)胞>5%但≤20%，或臨床、血象中有一項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.臨床治愈

　　停止化療5年或無病生存(DFS)達(dá)lO年。

　　4.持續(xù)CR(CCR)

　　CR后無復(fù)發(fā)生存(RFS)≥3～5年。

　　5.長(zhǎng)期存活

　　確診日起存活時(shí)間≥5年。

　　6.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)緩解

　　異常細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)陽性轉(zhuǎn)為陰性。

　　7.白血病復(fù)發(fā)

　　有下列之一為復(fù)發(fā)

　?、俟撬柙技?xì)胞>5%。

　?、谒柰獍籽〖?xì)胞浸潤(rùn)。

　?、郛惓＜?xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)重又陽性，是為細(xì)胞遺傳學(xué)或分子學(xué)復(fù)發(fā)，屆時(shí)血液學(xué)仍為CR。

　　8.國(guó)外療效標(biāo)準(zhǔn)

　　①CR

　　a.PB中ANC>1×10^9/L，無原始細(xì)胞，血小板≥100×10^9/L。

　　b.BM增生，形態(tài)正常，原始細(xì)胞<5%。

　　c.無髓外病變。

　?、贑Rp：同CR，但血小板

　?、跜Ri：骨髓同CR，但PB未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。

　　④PR

　　a.BM原始細(xì)胞較治療前下降≥50%。

　　b.PB達(dá)到或未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。

拉司太特 （依托泊苷膠囊）：有嚴(yán)重骨髓機(jī)能抑制的病人、對(duì)本制劑有嚴(yán)重過敏史的患者禁用；對(duì)下列患者不應(yīng)給藥：（1）有重癥骨髓機(jī)能抑制的患者（2）對(duì)本劑有重癥過敏史的患者；對(duì)下列患者應(yīng)慎重給藥：（1）有骨髓機(jī)能抑制的患者（2）有肝功損害的患者（3）有腎功損害的患者（4）合并感染癥的患（5）水痘患者（有時(shí)出現(xiàn)致命的全身癥狀）。還有：注射用左旋門冬酰胺酶，醋酸潑尼松片，巰嘌呤片，注射用硫酸長(zhǎng)春新堿，注射用門冬酰胺酶。

　　1.草莓檸檬汁：

　　[原料]草莓45～90 g，蜂蜜30～50 mL，檸檬汁50～90 mL，西瓜汁30～60 mL。

　　[制法]將草莓絞取汁液，和其他原料混合調(diào)勻，加些冰塊，即可飲服。

　　[功效]清熱化痰，活血化瘀。適宜溫?zé)狃鲅C。

　　[服法]1劑/d，分2～3次服，連服5～7口。

　　2.蘆薈飲：

　　[原料]蘆薈葉1片(10～30cm)，白糖15～25 g，蘋果、梨各1個(gè)。

　　[制法]將蘆薈、蘋果、梨用壓榨機(jī)壓榨出汁，汁液加糖調(diào)和，即可飲用。

　　[功效]清熱化痰，活血化瘀。適宜溫?zé)狃鲅C。

　　[服法]1劑/d，分2～3次服，連服5～7日。

　　3.生地黃紫草茜草根粥：

　　[原料]生地黃15～30 g，紫草、茜草根各10～15 g，粳米30～60 g。

　　[制法]將生地黃、紫草、茜草根加水300～500 mL，煎熬成200～300 mL藥汁，加入適量清水和粳米，煮粥即成。待溫食用。

　　[功效]清熱化痰，活血化瘀。適宜溫?zé)狃鲅C。

　　[服法]1劑/d，分2～3次服，連服5～7日。

　　4.海參天冬粥：

　　[原料]天冬15～25 g，海參、粳米各50～100 g，冰糖少許。

　　[制法]將海參切片備用。天冬切斜條，煎取濃汁，去渣，加入粳米、海參共煮粥，煮沸后加入冰糖適量，至粥熟時(shí)待涼食用。

　　[功效]益氣養(yǎng)陰。適宜氣陰兩虛證。

　　[服法]1劑/d，分2～3次服，連服5～7日。

　　5.沙參玉竹蟲草燉龜肉：

　　[原料]沙參、玉竹各10～15 g，冬蟲夏草3～5 g，龜肉50～100 g。

　　[制法]將上4味一同放入燉盅，文火隔水燉3小時(shí)，調(diào)味后即成，待溫服食。

　　[功效]益氣養(yǎng)陰。適宜氣陰兩虛證。

　　[服法]飲湯食肉，1劑/d，分2～3次服，連服5～7日。

　　6.馬蘭瘦肉湯：

　　[原料]鮮馬蘭、鮮白茅根各60～120 g，蓮子10～15 g，大棗(去核)10～12枚，瘦豬肉50～100 g，生姜3～6 g，食鹽適量。

　　[制法]將瘦豬肉切絲備用;馬蘭、白茅根分別洗凈，一同煮約30分鐘，再加入用水浸泡過的去心蓮子及去核大棗和肉絲，再煮1小時(shí)即可，待溫服食。

　　[功效]益氣養(yǎng)陰。適宜氣陰兩虛證。

　　[服法]一一次或分次吃蓮子、大棗、瘦肉并喝湯，連服5～7日。

　　7.百合地黃粥：

　　[原料]百合20～30 g，生地黃30～50 g，粳米15～25 g，蜂蜜適量。

　　[制法]將百合洗凈，生地黃加水浸泡約30分鐘，煎汁去渣;粳米洗凈。將生地黃汁、百合、粳米一同放入鍋內(nèi)，加清水煮粥至熱，加蜂蜜調(diào)味即可，待溫服食。

　　[功效]養(yǎng)陰清熱，涼血安神。適宜陰虛血熱證。

　　[服法]1劑/d，分3次服，連服2～3月。

　　8.薺菜粥：

　　[原料]鮮嫩薺菜100～200 g，粳米80～100 g，白糖15～20 g，食鹽、食油各適量。

　　[制法]將鮮嫩薺菜洗凈，切碎，壓榨取汁(或用白凈布絞汁);粳米淘洗干凈。將粳米放入鍋內(nèi)，加清水適最，先用大火燒沸，轉(zhuǎn)為小火熬煮到米熟，下入白糖、食油、食鹽、菜汁，繼續(xù)用小火熬煮到米爛成粥即可，待溫食用。

　　[功效]清熱解毒，涼血止血。適宜白血病發(fā)熱出血者。

　　[服法]每日早、晚餐服食，連服2～3月。

　　9.涼拌絲瓜：

　　[原料]鮮嫩絲瓜1～z條，麻油、醬油、食鹽、味精各少許。

　　[制法]將鮮嫩絲瓜刮皮，洗凈，瀝干，剖兩半，切成3 cm長(zhǎng)、0，6 cm厚的片，加鹽拌勻，放1小時(shí)后，將鹽瀝去，放入大碗內(nèi)，加麻油、醬油、味精，略拌和即可食用。

　　[功效]清熱化痰，涼血止血。適宜白血病發(fā)熱出血，痰核結(jié)塊等癥。

　　[服法]每日早、晚餐服食，連服2～3月。