1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標(biāo)
4 治療
5 用藥
6 飲食
慢性肝炎
? 英文名稱：chronic hepatitis
? 俗稱：
? 就診科室：外科,肝病科,肛腸外科
? 常見(jiàn)癥狀：黃疸,肝區(qū)痛,肝掌,蜘蛛痣,下肢水腫,脾腫大,納差,腹脹,蕁麻疹
? 傳染性：傳染性
? 患病部位：腹部
? 遺傳性：不會(huì)遺傳
? 易感人群：所有人
? 相關(guān)疾病：
慢性肝炎的治療原則？
慢性乙型病毒性肝炎概念較為寬泛，治療過(guò)程中需根據(jù)患者癥狀或感染程度進(jìn)行辨證治療。若患者僅為乙肝病毒攜帶者，只需定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)即可，如每三月進(jìn)行一次檢查。若患者常年出現(xiàn)肝功能損害的異常癥狀時(shí)，表明患者需進(jìn)行相應(yīng)的抗病毒治療緩解癥狀。而當(dāng)患者合并發(fā)有肝硬化或肝癌時(shí)，則在治療時(shí)需結(jié)合并發(fā)癥綜合治療。
慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者的區(qū)別
慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者的區(qū)別在于前者肝功能的異?；蛞腋蜠NA載量明顯升高，后者僅病毒學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)陽(yáng)性，如大三陽(yáng)、小三陽(yáng)、表面抗原陽(yáng)性等，但是肝功能指標(biāo)正常、乙肝DNA的滴度正常，因此乙肝病毒攜帶者是慢性乙型肝炎的一種類型，另外如果病人有慢性化趨向，如出現(xiàn)肝硬化時(shí)就不能稱之為攜帶者。
肝炎的危害
肝炎對(duì)患者的危害主要表現(xiàn)為以下幾類：1、病毒自身的不斷復(fù)制會(huì)造成乙肝或丙肝患者的病情發(fā)展為慢性肝炎，進(jìn)而出現(xiàn)肝纖維化癥狀，使得患者有較大幾率出現(xiàn)肝硬化疾病，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肝癌癥狀。2.當(dāng)患者肝功能由于酒精、藥物等因素急性轉(zhuǎn)變時(shí)，其肝功能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重受損，甚至?xí)霈F(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。
感染途徑
? 遺傳因素
慢性肝炎不會(huì)遺傳。疾病可分為遺傳病和非遺傳病兩大類。遺傳病是指完全或部分由遺傳因素決定的疾病，常為先天性的，也可后天發(fā)病。由感染或傷害引起的則是非遺傳病。慢性肝炎屬于非遺傳性疾病，病因如下：
慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長(zhǎng)期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無(wú)明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。病程呈波動(dòng)性或持續(xù)進(jìn)行性，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，部分患者可進(jìn)展為肝硬化。
? 環(huán)境因素
慢性肝炎會(huì)傳染，有較強(qiáng)的傳染性，是一種可造成人群流行的傳染病。慢性肝炎是一種傳染病，傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動(dòng)物與動(dòng)物或人與動(dòng)物之間相互傳播的一類疾病。有些傳染病，防疫部門必須及時(shí)掌握其發(fā)病情況，及時(shí)采取對(duì)策，因此發(fā)現(xiàn)后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間及時(shí)向當(dāng)?shù)胤酪卟块T報(bào)告，稱為法定傳染病。具體發(fā)病原因如下：
慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長(zhǎng)期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無(wú)明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。病程呈波動(dòng)性或持續(xù)進(jìn)行性，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，部分患者可進(jìn)展為肝硬化。
癥狀
? 黃疸,肝區(qū)痛,肝掌,蜘蛛痣,下肢水腫,脾腫大,納差,腹脹,蕁麻疹
慢性肝炎的臨床表現(xiàn)：
1.臨床癥狀：許多慢性肝炎病人全然無(wú)任何癥狀。
輕度慢性肝炎癥狀較輕，乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)隱痛不適，可伴腹脹、惡心、腹瀉等;肝臟大小正常或稍腫大、質(zhì)軟有輕度壓痛，脾臟多無(wú)腫大。
中、重度慢性肝炎癥狀較重，多有中度黃疸，疲乏無(wú)力、納差、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)隱痛;常有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮下出血，肝臟腫大、質(zhì)地中等，有壓痛和叩痛，大多有脾腫大，部分患者伴腹水。嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢浮腫、出血傾向及肝性腦病。可伴有肝外表現(xiàn)如發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、皮膚病變、腎小球腎炎、閉經(jīng)等。自身免疫性慢性肝炎全身及肝外表現(xiàn)更多見(jiàn)。
2.體征：肝臟呈輕度至中度腫大，質(zhì)地中等或充實(shí)感，合并肝硬化者偏硬，且有結(jié)節(jié)感及脾大;晚期可發(fā)生下肢水腫、出血傾向及門靜脈高壓的體征。
3.肝外表現(xiàn)：多見(jiàn)腎臟改變(20%～30%)、丘疹性肢皮炎;其他少見(jiàn)的有溶血性貧血、再生障礙性貧血等等。
檢查指標(biāo)及確診
? 檢查指標(biāo)
1.慢性肝炎的診斷：
1.1.組織病理學(xué)檢查
慢性肝炎的基本病變?yōu)樾∪~內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴有不同程度的肝纖維化，根據(jù)其程度分別分為1～4級(jí)(G)和1～4期(S)。
1.2.輔助檢查
1.2.1.生化學(xué)檢查：
ALT和AST血清水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。
膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。
凝血酶原時(shí)間(PT)也是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)。
膽堿酯酶、血清白蛋白反映肝臟合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白/球蛋白比值降低。
甲胎蛋白(㈣明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生;AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。
HBV血清學(xué)檢測(cè)：HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。
HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)：
HBV DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的檢測(cè)，以及抗病毒療效。
HBV基因分型常用的方法有：
基因型特異性引物PCR法;
限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP);
線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)：
PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法：
基因序列測(cè)定法等。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。
HBV耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有：
HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法;
限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP);
熒光實(shí)時(shí)PCR法;
線性探針?lè)聪螂s交法等。
1.2.2.病原學(xué)檢查：病毒性慢性肝炎有相應(yīng)病毒血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性結(jié)果，自身免疫性慢性肝炎有多種自身抗體陽(yáng)性，如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、線粒體抗體(AMA)、肝細(xì)胞膜抗體(LSP抗體和抗LMA)，但病毒性慢性肝炎偶爾可測(cè)到某些自身抗體低濃度升高。
1.2.3.超聲檢查可供分度參考：輕度：肝脾無(wú)明顯異常改變;中度：可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬;重度：B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻;肝表面欠光滑，邊緣變鈍;肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。
2.診斷：
2.1.臨床及組織學(xué)診斷
2.1.1.診斷依據(jù)：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HB5Ag攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。
2.1.2.臨床分三度：
輕度(相當(dāng)于原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動(dòng)肝炎)：癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常;組織學(xué)為G1~2、S0~2;B超示肝脾無(wú)明顯異常改變。
中度(相當(dāng)于原中型慢性活動(dòng)性肝炎)：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間;組織學(xué)為G3、S1~3;B超示肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。
重度(相當(dāng)于原重型慢性活動(dòng)性肝炎)：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀和體征.實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和(或)AST反復(fù)持續(xù)開(kāi)高、白蛋白降低或A/G比值異常;除前述多件外，凡白蛋白≤32g/L、膽紅紊>5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度為60%～40%、膽堿酯酶≤2500U/L.四項(xiàng)中有一項(xiàng)達(dá)到上述程度者即可診斷;組織學(xué)為G4、S2~4;B超示肝回聲明顯增粗，分布不均勻，肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，脾臟腫大，膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。
2.2.病原學(xué)診斷
2.2.1.慢性乙型肝炎
臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性。即：
血清HBsAg陽(yáng)性。
血清HBVDNA陽(yáng)性。
血清抗一HBc IgM陽(yáng)性。
肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性。
2.2.2.慢性丙型肝炎
臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽(yáng)性.或血清和(或)肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性。
2.2.3.慢性丁型肝炎
臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度，血清HDVDNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDVAg陽(yáng)性。
2.3.診斷要點(diǎn)
2.3.1.按病因分類.如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)，自身免疫性慢性肝炎，藥物性慢性肝炎等;
2.3.2.按照病變程度分為輕、中、重3度
輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常;
中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間;
重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門脈高壓癥者。
2.3.3.并以組織學(xué)炎癥壞死程度分級(jí)(G1～4級(jí))。以肝纖維化程度分期(S1～4期)。
2.4.診斷
2.4.1.慢性遷延型肝炎：
急性乙肝病程超過(guò)半年尚未痊愈者：如無(wú)急性乙肝史，乙肝病程超過(guò)半年未痊愈者;病情較輕不足以診斷慢性活動(dòng)性肝炎者;
肝功能檢查ALT持續(xù)或間歇異常;
HBV標(biāo)記物檢查：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，抗HBc IgM滴度低于1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何—項(xiàng)陽(yáng)性，病程持續(xù)半年以上;
肝臟病理組織檢查可出現(xiàn)三類情況：慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死;慢性間隔性肝炎主要是匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔;慢性門脈性肝炎門脈區(qū)有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，致使門脈區(qū)增大。
疑似病例：1)+2)+3)。
確診病例：疑似病例+4)或3)+4)。
2.4.2.慢性活動(dòng)性肝炎：有明顯的肝炎癥狀。
體征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸(排除其他原因)
肝功能檢查：ALT反復(fù)和/或持續(xù)升高，血漿蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或膽紅素長(zhǎng)期或反復(fù)異常。
HBV標(biāo)記物檢測(cè)：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，抗HBc IgM滴度低于1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一項(xiàng)陽(yáng)性，病程持續(xù)半年以上;
肝臟病理組織學(xué)特征：臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區(qū)別，確診須借助病理組織學(xué)特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以鑒別。慢活肝的病理改變以碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)點(diǎn)狀或灶狀壞死，其至灶性融合性壞死以及變性和炎癥反應(yīng)。并儂據(jù)壞死程度分為輕型，中型和重型慢活肝。
疑似病例：1)+2)+3)+4)。
確診病例：疑似病例+5)或4)+5)。
2.4.3.重型肝炎;
急性重肝：
A.既往無(wú)乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(Ⅱ度以上的肝性腦病)，黃疸迅速加深，嚴(yán)重的消化道癥狀;B.體征：肝濁音界迅速縮小等;
C.肝功能異常：特別是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%;
D.HBV檢測(cè)：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，但HBsAg可陰性而早期出現(xiàn)抗HBs陽(yáng)性和抗HBe陽(yáng)性;
E.肝病理組織特點(diǎn)：有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細(xì)胞相互擠壓呈多邊形，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有少數(shù)大小不等的壞死灶，腫脹的肝細(xì)胞間有明顯的毛細(xì)膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現(xiàn)有廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死處肝細(xì)胞消失，遺留網(wǎng)織支架，肝竇充血，有中性、單核淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，部分殘留的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)小膽管淤膽。
疑似病例：
A+B+C。
確診病例：疑似病例+D或C+D。
亞急性重型肝炎：
A.以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識(shí)障礙(Ⅱ度以上的肝性腦病)，同時(shí)黃疸迅速升高，并有出血傾向;
B.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，膽固醇降低，凝血酶原活動(dòng)度小于40%：
C.HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo);
D.肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：可見(jiàn)新舊不等的大片壞死和橋型壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯匯管區(qū)集中現(xiàn)象，可見(jiàn)大量增生的膽管和淤膽殘存的肝細(xì)胞增生呈團(tuán)，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。
疑似病例：A+B。
確診病例：疑似病例+C或C+D
慢性重型肝炎：在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎。
2.4.4.淤膽型肝炎：
急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續(xù)2～4個(gè)月或更長(zhǎng);
臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻型黃疸，并能除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻型黃疸;
實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶，r-GT，膽固醇明顯升高;
HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo);
肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：必要時(shí)可做肝臟活檢，其表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相似，并有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，該細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀顆粒，匯管區(qū)有小膽管擴(kuò)張及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)等。
疑似病例：1)+2)+3)。
確診病例：疑似病例4)或疑似病例+4)+5)。
3.鑒別診斷：
首先應(yīng)作病因?qū)W鑒別(病毒性、自身免疫性、藥物性、酒精性等)，根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難鑒別。此外，應(yīng)與下列疾病鑒別：
3.1.隱匿性肝硬化：有乏力、納差、肝區(qū)痛等病史，肝功能正?；蜉p度異常，鑒別有困難時(shí)須做肝活檢或做腹腔鏡檢查。
3.2.非特異性反應(yīng)性肝炎：系由全身性疾病所引起的肝非特異性炎癥，臨床和病理與慢性肝炎相似，通過(guò)了解原發(fā)病而鑒別。
3.3.肝炎后綜合征：在急性病毒性肝炎恢復(fù)后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不適等癥狀，但肝功能正常，肝活檢亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
1.慢性肝炎的診斷：
1.1.組織病理學(xué)檢查
慢性肝炎的基本病變?yōu)樾∪~內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴有不同程度的肝纖維化，根據(jù)其程度分別分為1～4級(jí)(G)和1～4期(S)。
1.2.輔助檢查
1.2.1.生化學(xué)檢查：
ALT和AST血清水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。
膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進(jìn)行性升高，也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。
凝血酶原時(shí)間(PT)也是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)。
膽堿酯酶、血清白蛋白反映肝臟合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白/球蛋白比值降低。
甲胎蛋白(㈣明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生;AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。
1.2.2.HBV血清學(xué)檢測(cè)：HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。
1.2.3. HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)：
HBV DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的檢測(cè)，以及抗病毒療效。
HBV基因分型常用的方法有：
1.基因型特異性引物PCR法;
1.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP);
1.線性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)：
1.PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法：
1.基因序列測(cè)定法等。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。
HBV耐藥突變株檢測(cè)常用的方法有：
HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法;
限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP);
熒光實(shí)時(shí)PCR法;
線性探針?lè)聪螂s交法等。
(2)病原學(xué)檢查：病毒性慢性肝炎有相應(yīng)病毒血清學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性結(jié)果，自身免疫性慢性肝炎有多種自身抗體陽(yáng)性，如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、線粒體抗體(AMA)、肝細(xì)胞膜抗體(LSP抗體和抗LMA)，但病毒性慢性肝炎偶爾可測(cè)到某些自身抗體低濃度升高。
(3)超聲檢查可供分度參考：輕度：肝脾無(wú)明顯異常改變;中度：可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬;重度：B超檢查可見(jiàn)肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻;肝表面欠光滑，邊緣變鈍;肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。
2.診斷：
2.1.臨床及組織學(xué)診斷
診斷依據(jù)：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HB5Ag攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。
臨床分三度：①輕度(相當(dāng)于原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動(dòng)肝炎)：癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常;組織學(xué)為G1~2、S0~2;B超示肝脾無(wú)明顯異常改變。②中度(相當(dāng)于原中型慢性活動(dòng)性肝炎)：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間;組織學(xué)為G3、S1~3;B超示肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。③重度(相當(dāng)于原重型慢性活動(dòng)性肝炎)：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀和體征.實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和(或)AST反復(fù)持續(xù)開(kāi)高、白蛋白降低或A/G比值異常;除前述多件外，凡白蛋白≤32g/L、膽紅紊>5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度為60%～40%、膽堿酯酶≤2500U/L.四項(xiàng)中有一項(xiàng)達(dá)到上述程度者即可診斷;組織學(xué)為G4、S2~4;B超示肝回聲明顯增粗，分布不均勻，肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，脾臟腫大，膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。
2.2.病原學(xué)診斷
(1)慢性乙型肝炎
臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性。即：①血清HBsAg陽(yáng)性。②血清HBVDNA陽(yáng)性。③血清抗一HBc IgM陽(yáng)性。④肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性。
(2)慢性丙型肝炎
臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽(yáng)性.或血清和(或)肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性。
(3)慢性丁型肝炎
臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持續(xù)高滴度，血清HDVDNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDVAg陽(yáng)性。
2.3.診斷要點(diǎn)
按病因分類.如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)，自身免疫性慢性肝炎，藥物性慢性肝炎等;
按照病變程度分為輕、中、重3度
(1)輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常;
(2)中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間;
(3)重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門脈高壓癥者。
并以組織學(xué)炎癥壞死程度分級(jí)(G1～4級(jí))。以肝纖維化程度分期(S1～4期)。
2.4.診斷
(1)慢性遷延型肝炎：
1)急性乙肝病程超過(guò)半年尚未痊愈者：如無(wú)急性乙肝史，乙肝病程超過(guò)半年未痊愈者;病情較輕不足以診斷慢性活動(dòng)性肝炎者;2)肝功能檢查ALT持續(xù)或間歇異常;
3) HBV標(biāo)記物檢查：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，抗HBc IgM滴度低于1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何—項(xiàng)陽(yáng)性，病程持續(xù)半年以上;
4)肝臟病理組織檢查可出現(xiàn)三類情況：慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內(nèi)的炎癥和肝細(xì)胞的變性及壞死;慢性間隔性肝炎主要是匯管區(qū)有纖維細(xì)胞向小葉內(nèi)伸展形成間隔;慢性門脈性肝炎門脈區(qū)有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，致使門脈區(qū)增大。
疑似病例：1)+2)+3)。
確診病例：疑似病例+4)或3)+4)。
(2)慢性活動(dòng)性肝炎：有明顯的肝炎癥狀。
1)體征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸(排除其他原因)
2)肝功能檢查：ALT反復(fù)和/或持續(xù)升高，血漿蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或膽紅素長(zhǎng)期或反復(fù)異常。
3) HBV標(biāo)記物檢測(cè)：符合慢性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，抗HBc IgM滴度低于1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一項(xiàng)陽(yáng)性，病程持續(xù)半年以上;
4)肝臟病理組織學(xué)特征：臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區(qū)別，確診須借助病理組織學(xué)特征與臨床表現(xiàn)相結(jié)合加以鑒別。慢活肝的病理改變以碎屑狀壞死為主要特征，小葉內(nèi)點(diǎn)狀或灶狀壞死，其至灶性融合性壞死以及變性和炎癥反應(yīng)。并儂據(jù)壞死程度分為輕型，中型和重型慢活肝。
疑似病例：1)+2)+3)+4)。
確診病例：疑似病例+5)或4)+5)。
(3)重型肝炎;
1)急性重肝：
A.既往無(wú)乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(Ⅱ度以上的肝性腦病)，黃疸迅速加深，嚴(yán)重的消化道癥狀;B.體征：肝濁音界迅速縮小等;
C.肝功能異常：特別是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%;
D.HBV檢測(cè)：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo)，但HBsAg可陰性而早期出現(xiàn)抗HBs陽(yáng)性和抗HBe陽(yáng)性;
E.肝病理組織特點(diǎn)：有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的彌漫性肝細(xì)胞腫脹，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細(xì)胞相互擠壓呈多邊形，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有少數(shù)大小不等的壞死灶，腫脹的肝細(xì)胞間有明顯的毛細(xì)膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現(xiàn)有廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死處肝細(xì)胞消失，遺留網(wǎng)織支架，肝竇充血，有中性、單核淋巴細(xì)胞及大量吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，部分殘留的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)小膽管淤膽。
疑似病例：
A+B+C。
確診病例：疑似病例+D或C+D。
2)亞急性重型肝炎：
A.以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識(shí)障礙(Ⅱ度以上的肝性腦病)，同時(shí)黃疸迅速升高，并有出血傾向;
B.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，膽固醇降低，凝血酶原活動(dòng)度小于40%：
C.HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo);
D.肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：可見(jiàn)新舊不等的大片壞死和橋型壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯匯管區(qū)集中現(xiàn)象，可見(jiàn)大量增生的膽管和淤膽殘存的肝細(xì)胞增生呈團(tuán)，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。
疑似病例：A+B。
確診病例：疑似病例+C或C+D
3)慢性重型肝炎：在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎。
4.淤膽型肝炎：
1)急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續(xù)2～4個(gè)月或更長(zhǎng);
2)臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻型黃疸，并能除外其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻型黃疸;
3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶，r-GT，膽固醇明顯升高;
4) HBV標(biāo)記物檢查：符合急性乙肝的病原學(xué)指標(biāo);
5)肝臟病理組織學(xué)特點(diǎn)：必要時(shí)可做肝臟活檢，其表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相似，并有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，該細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀顆粒，匯管區(qū)有小膽管擴(kuò)張及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)等。
疑似病例：1)+2)+3)。
確診病例：疑似病例4)或疑似病例+4)+5)。
3.鑒別診斷：
首先應(yīng)作病因?qū)W鑒別(病毒性、自身免疫性、藥物性、酒精性等)，根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查一般不難鑒別。此外，應(yīng)與下列疾病鑒別：
3.1.隱匿性肝硬化：有乏力、納差、肝區(qū)痛等病史，肝功能正常或輕度異常，鑒別有困難時(shí)須做肝活檢或做腹腔鏡檢查。
3.2.非特異性反應(yīng)性肝炎：系由全身性疾病所引起的肝非特異性炎癥，臨床和病理與慢性肝炎相似，通過(guò)了解原發(fā)病而鑒別。
3.3.肝炎后綜合征：在急性病毒性肝炎恢復(fù)后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不適等癥狀，但肝功能正常，肝活檢亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
治療
? 一般治療
慢性肝炎的治療概要：
慢性肝炎應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN-α或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生。對(duì)于其他疾病而接受化療、免疫抑制劑。目前治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定及單磷酸阿糖腺苷。以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-α治療的適應(yīng)證、療效。
慢性肝炎的詳細(xì)治療：
慢性肝炎的治療：
在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙肝防治指南》關(guān)于抗病毒治療的推薦意見(jiàn)：
1.慢性HBV攜帶者攜帶者：對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者—般不需治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN，且同時(shí)HBV DNA陽(yáng)性，可用IFN-α或核苷(酸)類似物治療。
1.1.α-干擾素
1.1.1.慢性乙型肝炎：
治療指征：①HBV復(fù)制：HBeAg陽(yáng)性及HBVDNA陽(yáng)性;②血清ALT異常。
符合上述條件但是有下列情況之一者不宜用：①血清膽紅素升高>2倍正常值上限;②失代償性肝硬化;③自身免疫性疾病;④有重要臟器病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，神經(jīng)精神異常等)。
劑量與療程：①劑量：每次5萬(wàn)～10萬(wàn)U/kg。②用法：每周3次，皮下或肌內(nèi)注射，療程4～6個(gè)月，可根據(jù)病情延長(zhǎng)療程至一年。誘導(dǎo)治療，即在治療開(kāi)始時(shí)，每天用藥一次，0.5～1個(gè)月后改為每周3次，至療程結(jié)束。
療程評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①完全應(yīng)答(顯效)：ALT復(fù)常、HBVDNA、HbeAg、HbsAg均陰轉(zhuǎn);②部分應(yīng)答(有效)：ALT復(fù)常，HBVDNA和HbeAg陰轉(zhuǎn)，但HbsAg仍陽(yáng)性;③無(wú)應(yīng)答(無(wú)效)：未達(dá)到上述指標(biāo)者;④持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答或部分應(yīng)答者，停藥后6～12個(gè)月仍為顯效或有效者;⑤復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效或有效，停藥后6-12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者。
1.1.2.慢性丙型肝炎：
治療指征：①血清HCVRNA陽(yáng)性和(或)抗HCV陽(yáng)性;②血清ALT升高(除外其他原因)，或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎。
劑量及療程：每次5萬(wàn)～8萬(wàn)U/kg，每周三次皮下或肌內(nèi)注射，治療4~6個(gè)月，無(wú)效者停藥，有效者繼續(xù)治療至12個(gè)月，根據(jù)病情需要，可延長(zhǎng)至18個(gè)月。治療第1個(gè)月，每日1次。療程結(jié)束后隨訪6～12個(gè)月。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCVRNA陰轉(zhuǎn);②部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，或HCVRNA轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常;③無(wú)應(yīng)答：ALT仍異常.HCVRNA仍陽(yáng)性;④持續(xù)應(yīng)答：停藥后6～12個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者;⑤復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者。
1.2.核苷類似物臨床應(yīng)用
目前治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定及單磷酸阿糖腺苷。
拉米夫定有較強(qiáng)的抑制HBV復(fù)制的作用，可使HBVDNA水平下降，ALT復(fù)常和改善肝組織病變，但需治療至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換，才能考慮停藥，在長(zhǎng)期治療中應(yīng)注意發(fā)生病毒變異和產(chǎn)生耐藥。兒童16歲以下屬研究觀察對(duì)象，推薦劑量為每天3mg/kg。用單磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV復(fù)制及改善肝功能的作用，在治療過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)生神經(jīng)肌肉疼痛。劑量第一周每天5～8mg/kg肌注或靜脈滴注，第2～4周每日肌注3～5mg/kg。治療慢性丙型肝炎可聯(lián)合應(yīng)用干擾素和三氮唑核苷(利巴韋林)，但三氮唑核苷可發(fā)生溶血性貧血，當(dāng)血紅蛋白(Hb)≤100g/L時(shí)應(yīng)減量，Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥
拉米夫定有較強(qiáng)的抑制HBV復(fù)制的作用，可使HBVDNA水平下降，ALT復(fù)常和改善肝組織病變，但需治療至乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換，才能考慮停藥，在長(zhǎng)期治療中應(yīng)注意發(fā)生病毒變異和產(chǎn)生耐藥。兒童16歲以下屬研究觀察對(duì)象，推薦劑量為每天3mg/kg。用單磷酸阿糖腺苷也有抑制HBV復(fù)制及改善肝功能的作用，在治療過(guò)程中，應(yīng)注意發(fā)生神經(jīng)肌肉疼痛。劑量第一周每天5～8mg/kg肌注或靜脈滴注，第2～4周每日肌注3～5mg/kg。治療慢性丙型肝炎可聯(lián)合應(yīng)用干擾素和三氮唑核苷(利巴韋林)，但三氮唑核苷可發(fā)生溶血性貧血，當(dāng)血紅蛋白(Hb)≤100g/L時(shí)應(yīng)減量，Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥。
2.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者：對(duì)于HBV DNA定量≥1×10^5拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN-α(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類似物治療。對(duì)HBV DNA陽(yáng)性但低于1×10^5拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療。
2.1.普通IFN-α5MU(可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，—般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物。
2.2.PegIFN-α- 2a180μg，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。
2.3.拉米呋啶100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。
2.4.阿德福韋酯10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。
2.5.恩替卡韋0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。
3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者：HBV DNA定量≥1×10^4拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAl≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不出HBV DNA(PCR)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年。
因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN-α(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生。
率低的核苷(酸)類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療。
3.1.普通IFN-α5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年。
3.2.PegIFN α-2a180μg，每周1次，皮下注射，療程至少1年。
3.3.阿德福韋酯10mg，每日1次口服，療程至少1年。當(dāng)監(jiān)測(cè)3次(每次至少間隔6個(gè)月)HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥。
3.4.拉米呋啶100mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯。
3.5.恩替卡韋0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯。
4.代償期乙型肝炎肝硬化患者：HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA≥10^5拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA≥10^4拷貝/ml，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。
4.1.拉米呋啶100mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。
4.2.阿德福韋酯10mg，每日1次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。
4.3.干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。
5.失代償期乙型肝炎肝硬化患者：治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證。
對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米呋啶治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。
6.應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者：對(duì)于囚其他疾病而接受化療、免疫抑制劑(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽(yáng)性者，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米呋啶，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米呋定停藥時(shí)間(II-1，Ⅱ-3)。對(duì)拉米呋啶耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。
7.肝移植患者：對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1～3個(gè)月開(kāi)始服用拉米呋啶，每日100mg口服，術(shù)中無(wú)肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米呋啶和小劑量HBIG(第1周每日8001U，以后每周8001U)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(—般抗-HBs谷值濃度至少大于100～150mIU/ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIU/ml)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定。對(duì)于發(fā)生拉米呋啶耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。
8.其他特殊情況的處理：
8.1.普通IFN-α治療無(wú)應(yīng)答患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN-α治療無(wú)應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN-α,治療的療效很低。可試用PegIFNa-2a或核苷(酸)類似物治療。
8.2.強(qiáng)化治療指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN-α，連續(xù)2～3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì)此療法意見(jiàn)不一，因此不予推薦。
8.3.應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療拉米呋啶治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn)“反彈”，建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物并重疊1～3個(gè)月或根據(jù)HBV DNA檢測(cè)陰性后撤換拉米呋啶;也可使用IFN-α(建議重疊用藥1～3個(gè)月)。
8.4.停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療如停藥前無(wú)拉米呋啶耐藥，可再用拉米呋啶治療，或其他核苷(酸)類似物治療。如無(wú)禁忌證，亦可用IFN-α治療。
9.兒童患者：12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-α治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3～6MU/m2，最大劑量不超過(guò)10MU/m2。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療。
9.1.抗炎保肝治療：
肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平?？寡妆８沃委熤皇蔷C合治療的—部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。
9.2.抗纖維化治療：
經(jīng)IFN-α或核苷(酸)類似物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見(jiàn)纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，因此，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。
用藥
飲食
? 飲食保健
1.適宜食物：飲食宜高糖、高熱量、高蛋白、低脂肪。定量定時(shí)，保證充分的維生素、纖維素。急性期飲食宜清淡;宜選用具有治療作用的食物，如大麥苗、南瓜根、柚子、荸薺、泥鰍、豆腐、蛤蜊、田螺、茭白、甘薯、金針菜、薏米、蚌、玉米須、芹菜;改善肝功能的食物;泥鰍、鯽魚、魚鰾、帶魚、瘦豬肉、甲魚、金針菜、木耳、鴨、沙蟲、銀魚、兔肉、紅棗、花生、冰糖。
2.禁忌食物：忌酒、煙;忌辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、韭菜、桂皮、花椒、辣椒;忌肥膩高脂肪食物，如肥豬肉、狗肉等;腹水病人忌過(guò)咸食物，限制水入量;肝硬化病人忌多骨刺、粗纖維食物。
