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　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是遺傳病，但是具備遺傳傾向。遺傳傾向即有遺傳的可能性，父母遺傳給下一代的不是疾病的本身，而是遺傳容易發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡的體質(zhì)，即遺傳易感性。遺傳是發(fā)病的一個重要重要原因，但不是唯一因素。具體病因如下：

　　本病病因至今尚未肯定，大量研究顯示遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常和一些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。在遺傳因素、環(huán)境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下，導(dǎo)致T淋巴細胞減少、T抑制細胞功能降低、B細胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體，并與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位。在補體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死（如狼瘡腎炎），或抗體直接與組織細胞抗原作用，引起細胞破壞（如紅細胞、淋巴細胞及血小板壁的特異性抗原與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，分別引起溶血性貧血、淋巴細胞減少癥和血小板減少癥），從而導(dǎo)致機體的多系統(tǒng)損害。

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是傳染病，不會傳染給其他人。傳染病是指傳染源（人或是其他寄主）攜帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：

　　本病病因至今尚未肯定，大量研究顯示遺傳、內(nèi)分泌、感染、免疫異常和一些環(huán)境因素與本病的發(fā)病有關(guān)。在遺傳因素、環(huán)境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下，導(dǎo)致T淋巴細胞減少、T抑制細胞功能降低、B細胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體，并與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位。在補體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死（如狼瘡腎炎），或抗體直接與組織細胞抗原作用，引起細胞破壞（如紅細胞、淋巴細胞及血小板壁的特異性抗原與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，分別引起溶血性貧血、淋巴細胞減少癥和血小板減少癥），從而導(dǎo)致機體的多系統(tǒng)損害。

　　臨床表現(xiàn)

　　SLE臨床表現(xiàn)多式多樣，變化多端。早期可僅侵犯1～2個器官，因而表現(xiàn)不典型，容易誤診。以后可侵犯多個器官，析使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替過程，因此即使在緩解期也需一定的治療和(或)隨訪觀察。

　　1.全身癥狀：

　　活動期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90%患者在病程中有各種熱型的發(fā)熱，尤以長期低、中度熱為常見。此外，疲倦、乏力、體重減輕等，亦頗常見。 92%以上患者有發(fā)熱癥狀?？杀憩F(xiàn)為各種熱型，但以長期低熱較為多見。

　　研究認為，SLE患者有兩個死亡高峰，診斷后5年內(nèi)死亡的患者大多是由于病情活動而應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等而繼發(fā)感染所致。相反，晚期的死亡多是由于合并心血管疾病導(dǎo)致，這一點應(yīng)引起臨床的廣泛重視。雖然目前認為SLE不可治愈，但是經(jīng)過系統(tǒng)治療的患者可以達到長時間的完全緩解，即沒有臨床病情活動甚至自身抗體消失。最近的資料顯示，80%~90%的患者可以生存10年以上。而30年前僅有50%左右的患者診斷后可以生存2年。

　　2.常見的受累器官和系統(tǒng)：

　　2.1.皮膚黏膜 SLE皮膚黏膜的損傷可以有多種表現(xiàn)，在SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的11項中皮膚黏膜的損傷就占有4項。而病程中出現(xiàn)皮膚、黏膜病變者可達80%~90%。

　　臨床上將SLE特異性的皮膚損傷分為三種類型：慢性、亞急性和急性。常見的慢性皮膚病變是盤狀紅斑(discoicl lupus erythematous，DLE)，它可以是系統(tǒng)疾病的一部分，也可以獨立存在而不伴有血清中的自身抗體，有2%~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。盤狀紅斑是一種不連續(xù)的病變，紅斑表面常覆蓋鱗屑并累及毛囊。此外，隆凸性表皮黏蛋白沉積癥可以發(fā)生在DLE的早期，也可導(dǎo)致滲出及水腫性損傷。狼瘡性脂膜炎也稱深部狼瘡，是慢性皮膚病變的一種不常見的表現(xiàn)，這一損傷不僅累及表皮，也累及深部的真皮及皮下脂肪。亞急性皮膚性狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)可見于7%~27%的患者，多具對稱性，常見于陽光暴露的部位。從小紅斑開始，逐漸發(fā)展為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū)，愈合后不留有瘢痕。SCLE患者常伴有抗SSA/Ro抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑，30%~60%的患者可出現(xiàn)，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)。光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑，患者可表現(xiàn)為光過敏性紅斑，常見于無蝶形紅斑的患者。

　　SLE相關(guān)的脫發(fā)可表現(xiàn)為彌漫性或斑片狀脫發(fā)，常見一過性頭發(fā)斷裂或狼瘡樣卷曲，多數(shù)脫發(fā)具有可逆性，但由于頭皮的DLE而導(dǎo)致的脫發(fā)常為永久性脫發(fā)。黏膜損傷也是狼瘡常見臨床表現(xiàn)，常累及口腔、鼻腔和肛門、生殖器處的黏膜。出現(xiàn)在頰黏膜、舌、喉及上腭的口腔損傷更具特征性，通常表現(xiàn)為無痛性潰瘍，但可發(fā)展為痛性潰瘍。

　　血管炎是SLE的另一個皮膚表現(xiàn)，表現(xiàn)為蕁麻疹、可觸及的紫癜和痛性指端潰瘍，手指或手掌的果肉樣紅斑丘疹或出血。

　　由于皮膚黏膜病變是疾病活動的重要標(biāo)志，因此在查體中應(yīng)特別注意觀察頭皮、耳朵、耳后、上腭、手指和手掌。

　　2.2.骨骼肌肉

　　關(guān)節(jié)疼痛是SLE最常見的臨床癥狀，據(jù)報道其發(fā)生率在76%~100%。在一些病例中疼痛不伴有炎癥，而伴有關(guān)節(jié)炎的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的紅、腫、熱、痛和活動受限。雖然SLE的關(guān)節(jié)炎可累及任何一個關(guān)節(jié)，但常見的是對稱性手指小關(guān)節(jié)(如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié))、腕及膝關(guān)節(jié)，但較少累及脊柱。關(guān)節(jié)炎可很快減輕也可以持續(xù)。如果關(guān)節(jié)炎發(fā)生在疾病的早期應(yīng)與RA進行鑒別。與RA相比，SLE的關(guān)節(jié)炎是非侵蝕性的，較少引起關(guān)節(jié)畸形。SLE患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)畸形多由于關(guān)節(jié)周圍組織如關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶受累所致，而不伴有骨侵蝕。

　　有5%~10%的SLE患者出現(xiàn)骨壞死，常見部位是股骨頭，但也可見于踝骨、距骨和肱骨頭，偶爾會出現(xiàn)在跖骨頭、橈骨頭、腕骨以及掌骨。多數(shù)病例的骨壞死與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，但也可能與雷諾現(xiàn)象、小血管炎、脂肪栓塞或抗磷脂抗體的出現(xiàn)有關(guān)。

　　肌肉受累常表現(xiàn)為肌痛和肌無力，常見三角肌和股四頭肌受累，常與SLE的復(fù)發(fā)相伴隨。SLE患者伴有肌酸激酶(CPK)增高的肌炎不超過15%，但高CPK較少見。肌電圖和肌活檢可以正常。SLE患者可以出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素或羥氯喹導(dǎo)致的繼發(fā)性肌病。

　　2.3.腎損害

　　多項研究均顯示，狼瘡腎炎是提示SLE預(yù)后較差的重要預(yù)測因素，1/2~2/3的患者會出現(xiàn)腎臟損傷。診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是尿蛋白(試紙檢測++ ,500mg724h)，評價腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外，更重要的是依據(jù)腎臟活檢。WHO將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病變分為6型，并在2003年由國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會對此分類進行了修訂。在電鏡和免疫熒光檢測下多數(shù)患者的腎臟活檢是異常的，彌漫增殖性腎炎和節(jié)段增殖性腎炎進展型較膜性或系膜性腎炎的預(yù)后差。常規(guī)檢查不能肯定診斷的患者可做腎臟活檢，臨床高度懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡而腎臟病變較輕的患者也需做腎臟活檢。此外，還可用于協(xié)助判定患者是否需加用免疫抑制劑。

　　我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎患者的尿中改變比較輕微，補體及自身抗體變化較輕，而Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡腎炎患者尿中和血清學(xué)改變均比較明顯，但比較嚴重的Ⅴ型狼瘡腎炎其血清學(xué)改變反而減輕了，可能是在疾病晚期，機體的免疫反應(yīng)反而減弱了。狼瘡腎炎的各病理分型之間是可以轉(zhuǎn)化的，Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，Ⅳ型或Ⅴ型患者經(jīng)過免疫抑制劑的治療，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)檩^輕的類型，有良好的預(yù)后。病理顯示狼瘡腎炎活動性指標(biāo)較高的患者腎損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉(zhuǎn)。慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆損害的程度，慢性指標(biāo)為主時，提示藥物治療的效果有限，逆轉(zhuǎn)腎損害的可能性較小。

　　腎損害的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿、血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全。尿試紙檢查、24小時尿蛋白定量(>500mg)以及尿蛋白/肌酐的比例均可用于判斷尿蛋白的程度。排除月經(jīng)影響的持續(xù)性血尿(>5個RBC/高倍視野)和(或)除外感染的膿尿(>5個WBC/高倍視野)均提示腎臟受累;低血漿白蛋白也間接提示持續(xù)蛋白尿的可能。管型尿的持續(xù)存在提示腎臟受累嚴重。嚴重腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因之一。

　　2.4.神經(jīng)系統(tǒng)

　　接近2/3的SLE患者會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，這些臨床表現(xiàn)的病理機制不十分清楚，可能的機制是血管病變、白細胞的聚集或血栓形成，以及抗體介導(dǎo)的神經(jīng)細胞受損或功能不全等。神經(jīng)精神性狼瘡的癥狀包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)以及除外其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的精神系統(tǒng)紊亂。其癥狀可與疾病活動期的其他癥狀伴隨，也可獨立出現(xiàn)。

　　2000年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)有關(guān)神經(jīng)精神性狼瘡(Netuopsychiatric lupus, NPSLE)命名的臨時委員會報道了ACR有關(guān)NPSLE的命名和定義。此報告命名了19種NPSLE的臨床疾病和癥狀。

　　精神紊亂的表現(xiàn)是多種多樣的，包括情緒紊亂、焦慮以及精神病樣癥狀。這些癥狀需與其他疾病如慢性疾病、藥物、感染、代謝紊亂等導(dǎo)致的精神緊張進行鑒別?；颊呖梢杂忻黠@的認知缺陷，如注意力不集中、記憶力下降以及語言障礙等。這些異常是可以通過神經(jīng)精神試驗確定的。另外一種彌漫性神經(jīng)功能障礙也稱為急性混亂狀態(tài)，定又為意識障礙或喚醒紊亂伴有集中、維持和轉(zhuǎn)移能力下降，伴有認知障礙或情緒及行為的異常。這些癥狀可能在短時間內(nèi)發(fā)生并發(fā)展，表現(xiàn)出由輕度的意識改變到昏迷的各種表現(xiàn)。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可以表現(xiàn)為局限性和全身癲癇樣發(fā)作，頭痛是常見的主訴。狼瘡性頭痛通常定又為嚴重的、持續(xù)的并對止痛藥物無效的頭痛，但其特異性值得懷疑。但是無狼瘡的嚴重偏頭痛可以具有相同的特征。同時還應(yīng)與各種神經(jīng)科疾病如多發(fā)硬化、細菌或病毒感染所致的腦膜炎導(dǎo)致的頭痛進行鑒別。

　　腦神經(jīng)的受累可以導(dǎo)致視力障礙、失明、視盤水腫、眼球震顫或眼瞼下垂、耳鳴、眩暈和面部麻痹等癥狀出現(xiàn)。

　　周圍神經(jīng)病變可以是運動、感覺或混合的單神經(jīng)或多神經(jīng)的病變，橫貫性脊髓炎可以表現(xiàn)為下肢麻痹、感覺缺失，少數(shù)患者可以出現(xiàn)括約肌功能障礙。此外一些患者可出現(xiàn)急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)炎的表現(xiàn)。

　　腦脊液的檢查常用于除外感染。神經(jīng)精神性狼瘡中約1/3的患者會有腦脊液細胞數(shù)或蛋白水平的升高，或兩者同時升高;急性期的患者腦脊液可以完全正常。計算機斷層掃描(CT)可用于判斷顱內(nèi)的出血或大塊的損傷。MRI可以反映血管損傷及腦白質(zhì)和灰質(zhì)受累的組織病理學(xué)改變，MRI的異?？梢詭椭植慷ㄎ?，但是MRI的發(fā)現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)之間還沒有明確的相關(guān)性。

　　2.5.心血管系統(tǒng)

　　各種心臟病的臨床表現(xiàn)均可在SLE患者中見到，其中最常見的是心包炎，發(fā)生率在6%~45%之間，患者典型表現(xiàn)為胸骨后或心包區(qū)的疼痛，活動后加重，嚴重時癥狀可以持續(xù)幾周，可伴有或不伴有心包摩擦音。盡管ECG可以有T波的改變，但超聲心動檢查是最好的檢測手段。多數(shù)患者可以有小到中等量的心包積液，積液為稻草黃色到血紅色不等，多為滲出性積液，經(jīng)離心沉淀后可見狼瘡細胞(吞噬現(xiàn)象)?？s窄性心包炎及心臟壓塞均很少見。值得注意的是，當(dāng)一個年輕女性出現(xiàn)氣短和胸膜炎樣的胸痛時，在其鑒別診斷中一定要考慮SLE的可能，應(yīng)做ANA檢測。

　　低于10%的SLE患者會出現(xiàn)心肌受累，可以有發(fā)熱、呼吸困難、心悸、心臟雜音、竇性心動過速、室性心律失常、傳導(dǎo)異?；虺溲孕牧λソ?。經(jīng)皮的心內(nèi)膜心肌活檢有助診斷。主動脈關(guān)閉不全是常見的瓣膜病變，在SLE中是多因素作用的結(jié)果，包括類纖維蛋白樣變性、瓣膜的纖維化導(dǎo)致的畸形、瓣膜炎、細菌性心內(nèi)膜炎、動脈炎以及Libman-Sacks心內(nèi)膜炎。Libman-Sacks非典型疣狀心內(nèi)膜炎是SLE典型的心臟損傷，是由直徑1~4mm的疣狀贅生物構(gòu)成，最初報道在三尖瓣和二尖瓣可見。已發(fā)現(xiàn)無論是狼瘡活動的臨床表現(xiàn)還是免疫學(xué)標(biāo)志及其治療與其瓣膜病變的發(fā)生和改變無明顯的相關(guān)性。

　　目前，在SLE患者中，動脈粥樣硬化得到了廣泛的關(guān)注，認為它是SLE患病和死亡的重要因素。SLE患者死于心肌梗死的幾率是相同年齡和性別的正常人群的近10倍。尸檢研究提示，近40%的SLE患者可出現(xiàn)嚴重的冠狀動脈硬化，而普通人群僅有2%。研究還提示高血脂、高血壓以及狼瘡活動本身是冠狀動脈硬化的危險因素。糖皮質(zhì)激素治療也可以使血脂升高。而抗瘧藥可以降低血中膽固醇、低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLAL)的含量。SLE患者中冠狀動脈炎很少見，常與動脈硬化性心臟病伴隨。6%~12%的SLE患者表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死。

　　2.5.1.心包炎：最多見，以干性為多，為纖維素性心包炎，也可有少量積液。主要癥狀是心前區(qū)疼痛和心包摩擦音，或心影增大，心音減弱。

　　2.5.2.心肌炎：較常見。可有氣短、心前區(qū)疼痛、心動過速、心音減弱、奔馬律、脈壓小，繼之出現(xiàn)心臟增大，可致心力衰竭。

　　2.5.3.心內(nèi)膜炎：常與心包炎并存，累及瓣膜時，常見的為二尖瓣，偶爾主動脈瓣和三尖瓣受累，造成瓣膜狹窄或閉鎖不全;心內(nèi)膜炎還可成為感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)。

　　2.5.4.心律失常：呈房性、室性期前收縮和快速心率，以及各級房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.5.5.脈管炎：常見的為鎖骨下靜脈的血栓性靜脈炎，少數(shù)可出現(xiàn)冠狀動脈炎。

　　2.6.胸膜和肺

　　肺及鄰近結(jié)構(gòu)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中也是經(jīng)常受累的器官，但嚴重程度可能相對較輕。大約有30%的SLE患者在病程中都會有胸膜的受累，胸膜炎可表現(xiàn)為胸痛或單純積液而無癥狀。漿膜炎中胸膜炎比心包炎更為常見。胸膜炎所引起的胸痛可以非常劇烈，需要與肺栓塞或感染相鑒別。無論是有臨床表現(xiàn)或僅有放射學(xué)異常的胸膜炎中，胸膜摩擦音均不常見。胸膜腔積液的量通常很少并多為雙側(cè)。積液通常是清亮的，性質(zhì)常為滲出液，常規(guī)及生化分析可表現(xiàn)為蛋白增高，葡萄糖濃度正常，白細胞總數(shù)低于1000/mm^3，其中絕大多數(shù)為中性粒細胞或淋巴細胞，而補體水平降低。

　　肺臟受累包括肺炎、肺泡出血、肺栓塞、肺動脈高壓以及肺減縮綜合征。急性狼瘡性肺炎是指SLE患者出現(xiàn)急性發(fā)熱伴有肺部的陰影進程，但需除外感染。其突出表現(xiàn)為胸膜性胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困難。彌漫性肺泡出血是急性狼瘡性肺炎的表現(xiàn)之一，其死亡率高達50%。臨床上可無咯血表現(xiàn)，當(dāng)血細胞比容持續(xù)降低伴肺部浸潤影時，應(yīng)考慮彌漫性肺泡出血的可能性。不超過10%的SLE患者的肺部受累表現(xiàn)為慢性病程，以進行性呼吸困難、干咳、肺底噦音和彌漫性間質(zhì)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)進行性氣短，而放射學(xué)檢查無異常，且無明顯的低氧血癥時，應(yīng)考慮肺動脈高壓的可能。肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣障礙及彌散功能降低。多普勒超聲及心導(dǎo)管檢查可幫助明確診斷。這些患者通常都伴有雷諾現(xiàn)象。必須警惕肺動脈栓塞和(或)多發(fā)肺栓塞，尤其是伴有抗磷脂抗體陽性的患者。

　　2.7.血液系統(tǒng)

　　SLE可累及血液中任何一種細胞成分，在發(fā)病的任何階段均要監(jiān)測患者的外周血白細胞、紅細胞及血小板等成分，任何一種成分的缺少可能提示SLE的血液系統(tǒng)受累。

　　非特異性貧血可出現(xiàn)于近80%的患者，合并免疫性溶血性貧血的患者少于10%，伴有Coombs試驗陽性但活動性出血更為少見。超過50%,的患者可出現(xiàn)白細胞減少，以淋巴細胞絕對值的減少較常見;盡管白細胞減少提示某種程度的疾病活動，但是很明顯白細胞計數(shù)減低的患者很少與其他器官的疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，也不能提示患者容易感染。血小板減少可以是輕中度、慢性且無癥狀，也可以是重度(< 20000/mm^3)及急性發(fā)作伴有腸道出血和淤斑。血小板減少可以是疾病活動的唯一表現(xiàn)。此外，血小板減少可以是SLE的初發(fā)癥狀，可早于其他癥狀和體征多年，故任何年輕女性的自發(fā)性血小板減少均應(yīng)進行SLE的相關(guān)檢查。SLE的血小板減少很少出現(xiàn)血小板質(zhì)量的缺陷，因此，危及生命的出血也不常見。

　　2.8.消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀是胃腸道血管發(fā)生血管炎和栓塞所致。常見的癥狀有食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水和便血等。消化道出血系彌漫性腸系膜炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所致，重者可致死亡?；颊叱Ｓ懈闻K腫大。

　　2.9.淋巴網(wǎng)織系統(tǒng)

　　約半數(shù)患者有局部或全身淋巴結(jié)腫大，并以頸部、腋下淋巴結(jié)腫大多見，一般無壓痛，質(zhì)軟，病理學(xué)檢查顯示慢性非特異性炎癥;脾臟可中等度腫大。

　　2.10.眼

　　表現(xiàn)為繼發(fā)于小血管閉塞引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)變性灶，一般是可逆的。常見視盤(視乳頭)水腫、視網(wǎng)膜滲出物、眼底出血、玻璃體內(nèi)出血和鞏膜炎等。

　　2.11.外分泌腺

　　主要表現(xiàn)為口、眼干燥癥狀，部分腮腺可腫脹，且與SLE病變活動和緩解相一致。

　　3.較少受累的組織器官：

　　3.1.胃腸道和肝臟

　　胃腸道受累與其他系統(tǒng)受累一樣，其臨床表現(xiàn)差別很大，但對于大多數(shù)患者來說，胃腸道受累不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹膜是SLE累及漿膜的最少見部位。胃腸道受累的癥狀包括反跳痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹瀉。SLE累及胃腸道的表現(xiàn)與嚴重腹部病變或感染鑒別不清時常常需要進行外科干預(yù)。SLE患者的腹痛也可由于胰腺炎或腸血管炎所致。腸系膜血管炎可表現(xiàn)為直腸出血。蛋白丟失性腸病非常罕見，但當(dāng)?shù)偷鞍籽Y、下肢水腫卻無蛋白尿時需考慮。

　　SLE引起的肝實質(zhì)病變很少見。然而，轉(zhuǎn)氨酶升高可見于SLE活動期和(或)治療藥物引起，如NSAIDs、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。在除外藥物因素后，持續(xù)的肝炎需進行肝活檢明確原因。狼瘡樣肝炎最早在1956年由Beam提出，早期被認為是SLE的表現(xiàn)之一。然而，狼瘡樣肝炎的患者僅有10%的患者符合SLE的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，它是從血清學(xué)和組織學(xué)定義的慢性活動性肝炎的一種亞型。

　　3.2.眼部系統(tǒng)

　　眼部受累的最常見部位是視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為“棉絮斑”;其次是角膜炎和結(jié)膜炎;只有很少一部分患者出現(xiàn)葡萄膜炎或鞏膜炎。棉絮斑并非狼瘡患者特有，它是由于局灶性缺血引起的病變，最常見于視網(wǎng)膜后部，并常常累及視神經(jīng)起始段。棉絮斑可呈灰白色、柔軟、蓬松的滲出，大小約占1/3視盤。

　　4.特殊類型的狼瘡：

　　4.1.SLE與妊娠

　　SLE患者與正常人群的生育與不孕率沒有顯著差異。然而，病情活動程度與繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生率相關(guān)。服用大量激素治療的患者可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，而年齡相關(guān)的卵巢早衰多見于服用環(huán)磷酰胺的患者。SLE的患者自發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常健康婦女。

　　與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者妊娠時病情減輕不同，妊娠對SLE病情活動的影響可有多種表現(xiàn)。目前主要關(guān)注的是妊娠可以影響SLE的臨床和血清學(xué)表現(xiàn);同時母體的自身抗體可能會攻擊胎盤以及胎兒，導(dǎo)致妊娠失敗或獲得性自身免疫綜合征，如新生兒狼瘡。

　　SLE病情完全緩解6~12個月后妊娠的結(jié)局最佳。最近關(guān)于SLE病情活動度對妊娠結(jié)果影響的研究提示，妊娠早期及中期SLE病情活動度高可能導(dǎo)致流產(chǎn)及圍產(chǎn)期胎兒死亡率升高3倍。而由于研究對象的特點不同以及對復(fù)發(fā)的定義不同，對于妊娠期間或分娩后SIE的復(fù)發(fā)率是否增加仍未明確。目前對于復(fù)發(fā)的定義尚不夠準(zhǔn)確，常用于評估SLE病情活動度的SLEDAI、BILAG和SLAM，均未結(jié)合妊娠時的生理變化，尚未能用于妊娠的SLE患者。復(fù)發(fā)的定義可能包括典型的皮膚改變、關(guān)節(jié)炎、非感染性發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、白細胞減少、低補體血癥以及抗DNA抗體滴度的升高。脫發(fā)、面部或掌部潮紅、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、輕度貧血以及疲勞等癥狀都可能是妊娠過程中正常的生理改變而不能反映疾病活動度。此外，先兆子癇伴隨的血小板減少和蛋白尿不能提示SLE病情活動。一項比較妊娠與非妊娠SLE患者的研究提示，兩者的復(fù)發(fā)率相似。盡管有研究提示妊娠SLE患者的復(fù)發(fā)率可高達60%，但通常復(fù)發(fā)的程度并不重?？傮w來說，如果將妊娠時出現(xiàn)所有的異常都歸結(jié)于SLE，則病情加重率達25%;若只考慮SLE特異的癥狀，則病情加重率不足13%。

　　SLE患者妊娠時母體的危險主要是活動性腎炎和(或)腎功能惡化，而這兩者通常在妊娠之前就已經(jīng)存在。然而，若在妊娠早期初次診斷的狼瘡性腎炎，則主要影響胎兒。部分患者可能伴有高血壓，尤其是妊娠晚期時出現(xiàn)，需要與先兆子癇鑒別。蛋白尿更能反映狼瘡性腎炎的惡化。補體的降低與SLE疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，可用于鑒別活動性狼瘡性腎炎與先兆子癇或妊娠高血壓?；顒有岳钳徯阅I炎和(或)先兆子癇可增加早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險。但若妊娠前腎臟情況穩(wěn)定(血肌酐<1.5mg/dl及24小時尿蛋白定量<2g)，無論此前是否有嚴重的組織病理病變或嚴重的蛋白尿，妊娠過程也可能很順利。

　　4.2.新生兒狼瘡

　　這是一種發(fā)生于胎兒或新生兒的疾病，是一種獲得性自身免疾病，通常發(fā)生于免疫異常的母親。母親血清中的抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體通過胎盤，進而攻擊胎兒。最嚴重的表現(xiàn)是先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，并且常常是Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯。胎兒的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)可在孕16~24周之間發(fā)現(xiàn)，其死亡率約20%，且大多數(shù)患兒需要植入起搏器。此外新生兒還可出現(xiàn)皮膚受累(紅斑和環(huán)形紅斑，好發(fā)于眼、臉部及頭皮處，光過敏常見)，肝臟和血液系統(tǒng)受累，都屬于新生兒狼瘡綜合征，并與抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體相關(guān)。目前的研究認為，這種心臟完全傳導(dǎo)阻滯仍是不可逆的，而其他癥狀是一過性的，大多數(shù)在妊娠6個月左右消失。

　　4.3.抗磷脂綜合征

　　抗磷脂抗體(antiphospbolipid antibody，aPL)是與凝血危險密切相關(guān)的，臨床上可繼發(fā)靜脈或動脈血栓形成以及胎盤功能不全導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。除了SLE的臨床表現(xiàn)，抗磷脂抗體陽性的狼瘡患者與原發(fā)性抗磷脂綜合征(primary antiphospholipid syndrome，PAPS)患者的妊娠沒有明顯的不同。如果患者抗磷脂抗體陽性，并具有以上臨床特征但沒有SLE的其他臨床表現(xiàn)，可以將其歸為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS)。

　　抗磷脂抗體的靶抗原有多種，目前研究顯示，最具有特征的是β2-糖蛋白(β2-GP1)，β2-GPI可抑制磷脂依賴性的凝血反應(yīng)，具有天然的抗凝活性。β2-GPI與陰電荷磷脂的結(jié)合，在生理學(xué)上起著對凝血鏈的調(diào)節(jié)作用。Gharavi AE等的研究結(jié)果表明，aPL與β2-GPI-PL復(fù)合物的結(jié)合，使β2-GPI與磷脂(pbospholipid, PL)結(jié)合的異常緊密，導(dǎo)致β2-GPI的作用異常。抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody，aCL)可在陰電荷磷脂存在的情況下通過β2-GPI結(jié)合蛋白C(protein C，PtC)，從而導(dǎo)致Pr C功能障礙。其在凝血通路上具有多重抑制作用，因此尚需大規(guī)模的臨床檢測研究β2-GPI的作用。

　　4.4.藥物相關(guān)性狼瘡

　　藥物相關(guān)性狼瘡(drug-related lupus，DRL)是繼發(fā)于一組藥物包括氯丙嗪、肼苯達嗪、異煙肼、普魯卡因胺和奎尼丁后出現(xiàn)的狼瘡綜合征，除了以上肯定的藥物外還有一些潛在的相關(guān)藥物如苯妥英鈉、青霉胺以及金制劑等。ACR沒有針對DRL的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這樣的患者很少達到SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4條。需要確認用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時間(如幾周或幾個月)，停用相關(guān)藥物，臨床癥狀可以迅速改善但自身抗體可以持續(xù)6個月到1年。藥物可以誘發(fā)DRL但不能加重原發(fā)性SLE。與SLE不同，DRL常發(fā)生于老年人，女性略多于男性，高加索人比非洲裔美國人更常見。

　　藥物性狼瘡常出現(xiàn)一系列癥狀，包括全身乏力、低熱、急性或隱匿性肌痛。超過80%的患者會有關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎相對少見。胸膜及肺的病變和心包炎常見于普魯卡因胺相關(guān)的狼瘡。狼瘡性腎炎以及神經(jīng)精神性狼瘡很少出現(xiàn)于DRL。診斷DRL需抗體(ANA)陽性，而不伴有臨床癥狀的ANA陽性不夠診斷DRL的條件，也沒有停藥理由。 DRL典型的ANA的核型是彌漫均質(zhì)型，表示自身抗體結(jié)合到由DNA和組蛋白組成的染色質(zhì)上，抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體常為陰性。

　　1.診斷檢查：

　　1.1.實驗室檢查及輔助檢查

　　表現(xiàn)為白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞絕對計數(shù)減少，T、B細胞下降，紅細胞、血小板減少，紅細胞沉降率增快，尿常規(guī)有蛋白尿、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動的重要指標(biāo)。丙種球蛋白明顯升高，清蛋白減少，冷球蛋白陽性。肺功能、胸部X線檢查異常。心電圖、超聲波檢查異常。

　　抗核抗體(ANA)陽性率為90%，滴度>1:80時有診斷意義，病情好轉(zhuǎn)后滴度常不易下降?？闺p鏈DNA(dsDNA)抗體滴度與病情活動相平行，是判斷SLE病情活動的指標(biāo)之一。采用對流免疫電泳檢測抗生理鹽水可提取性核抗原(ENA)抗體時，抗核內(nèi)核糖核蛋白(nRNP)抗體、Sm抗體兩者陽性率分別為20%～25%及35%～40%，抗SS—A和抗SS—B抗體陽性率分別約39%及13%。抗dsDNA抗體及抗Sm抗體陽性時常提示有腎臟損害。SLE患者還可檢測到抗紅細胞抗體、抗心磷脂抗體等多種自身抗體，血清總補體、C3、C4下降。循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高。補體亦可作為判斷SLE病情活動的指標(biāo)之一。

　　1.1.1.常規(guī)化驗

　　血常規(guī) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴有白細胞減少、淋巴細胞減少、血小板減少及溶血性貧血。部分SLE患者可以表現(xiàn)為不明原因的血小板、白細胞減少，或表現(xiàn)為急性溶血。臨床應(yīng)高度警惕。

　　尿液檢查 尿蛋白陽性(試紙檢測或24小時超過500mg)、紅細胞尿(>5個RBC/高倍視野)、膿尿(>5個WBC/高倍視野)或管型尿(>1個管型/高倍視野)均有助于診斷。另外，最近一項研究顯示狼瘡性腎炎患者尿中血管性假血友病因子(vWF)水平增高，尿中增高的vWF可能來自損傷的腎內(nèi)皮細胞，反映了狼瘡腎炎中免疫介導(dǎo)的炎癥。

　　急性時相反應(yīng)物 血沉(ESR)的增快多出現(xiàn)在狼瘡活動期，而穩(wěn)定期狼瘡患者的血沉大多正常或輕度升高。多數(shù)研究顯示，在SLE患者中，血清CRP水平可呈現(xiàn)正?；蜉p度升高;當(dāng)CRP水平明顯升高時，往往提示SLE合并感染的可能。但近來也有研究顯示，CRP升高也可能與SLE的病情活動有關(guān)，且有研究提示可能與SLE合并動脈硬化關(guān)系更為密切，應(yīng)注意鑒別診斷。

　　補體系統(tǒng) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)的抗原抗體反應(yīng)會消耗補體，因此，補體(CH50、C3、C4、Clq)水平減低對SLE的診斷有參考意義，同時對判斷疾病活動性有一定價值。有研究顯示，低補體血癥在SLE患者中的發(fā)生率為62%，且與疾病活動性相關(guān)。補體裂解產(chǎn)物C3a和C3b水平升高均見于病情活動的患者，且在近40%的患者中可預(yù)測臨床發(fā)作。此外，補體C1q的基因缺陷可能與SLE的發(fā)病有明顯的相關(guān)性。

　　免疫球蛋白 免疫球蛋白(immunoglobulin,lg)是一組具有抗體樣活性及抗體樣結(jié)構(gòu)的球蛋白，分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等五類。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)可產(chǎn)生多種自身抗體，其免疫球蛋白可表現(xiàn)為多克隆的升高，嚴重時表現(xiàn)為高球蛋白血癥?；颊叩那虻鞍酌黠@升高以及伴低蛋白血癥會導(dǎo)致血漿白球比例倒置。蛋白電泳可顯示球蛋白明顯升高，特別是γ-球蛋白的升高較為顯著。

　　自身抗體：是機體針對細胞的各種成分產(chǎn)生的相應(yīng)抗體的總稱。約有90%以上的患者為陽性，熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型、斑點型、核仁型及周邊型，后一種核型在其他疾病幾乎不見發(fā)生，故對SLE的早期診斷很有幫助。

　　抗核抗體(ANA)：對SLE的敏感性為95%，是目前最佳的SLE篩選試驗，如多次為陰性，則SLE的可能性不大，目前本試驗已代替了狼瘡細胞檢查。由于可見于多種結(jié)締組織病和其他慢性炎癥，故對SLE的特異性較差，僅約65%。血清效價≥1：80者，對結(jié)締組織病的診斷有很大的意義。

　　抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體：SLE活動患者為陽性，其滴度升降與病情活動相平行。特異性高達95%，敏感性僅70%，對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大。本抗體滴定度高者常有腎損害。SLE的一種具有高度特異性的標(biāo)志。

　　抗S m抗體：為一種抗酸性核蛋白的抗體，是SLE的一種具有高度特異性的標(biāo)志抗體，約25%～30%的患者為陽性，有報道急性期患者陽性率可達70%。此抗體一般僅出現(xiàn)于SLE，故對早期診斷很有價值。特異性高達99%，但敏感性僅為25%，在SLE不活動時亦可陽性，故可作為回顧性診斷的重要根據(jù)。

　　抗RNP抗體：陽性率約40%，對SLE特異性不高，其他結(jié)締組織亦會陽性。

　　抗SSA(Ro)：陽性率約30%，特異性低，在ANA陰性SLE、合并干燥綜合征者、老年人或新生兒狼瘡、本抗體均可陽性。

　　抗SSB(La)抗體：陽性率約10%，特異性低。

　　抗：Rib-P(rRNP)抗體：即抗核糖體P蛋白抗體，陽性率約15%，特異性較高。陽性者常有狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害。

　　抗磷脂抗體：陽性率約50%，包括狼瘡抗凝物質(zhì)、抗心脂抗體、梅毒試驗假陽性，其抗原均為磷脂。有此抗體者，容易發(fā)生動脈與靜脈的血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，稱為抗磷脂綜合征。

　　其他自身抗體：包括抗組蛋白、抗紅細胞膜(與溶血有關(guān))、抗血小板膜、抗淋巴細胞膜、抗神經(jīng)元(與狼瘡腦損害有關(guān))等抗體均可陽性。此外，約15%的患者血清類風(fēng)濕因子陽性。

　　狼瘡帶試驗(LBT)：SLE陽性率約為70%，特異性很高，因其在無皮損的曝光或非曝光的正常皮膚亦可出現(xiàn)陽性，故對確診無皮損的SLE也有價值，并可估計病情的活動及預(yù)后。各型紅斑狼瘡LBT結(jié)果比較如下。

　　1.1.2.其他輔助檢查：X線、B超、CT、MRI等檢查有助于對胸膜、肺、心臟、腹部以及腦部病變進行判斷。近期國內(nèi)有研究顯示，原發(fā)性SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的MRI檢查主要表現(xiàn)為腦皮層下斑點狀和片狀病變、腦梗死、出血、基底節(jié)區(qū)對稱片狀病變、橋腦中央髓鞘溶解癥和腦萎縮。脊髓受累表現(xiàn)為橫斷性脊髓炎、縱行性脊髓炎等。片狀病灶的患者臨床更易發(fā)現(xiàn)定位體征。說明MRI檢查有助于明確病變性質(zhì)，更準(zhǔn)確的評估病情和預(yù)后，從而指導(dǎo)和評價療效。

　　1.2.診斷：本病的診斷主要依靠臨床特點和實驗室檢查，尤其是自身抗體的檢測有助于診斷及判斷病情。出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)伴有自身免疾病的證據(jù)(如自身抗體陽性、免疫球蛋白升高及補體減低等)者，應(yīng)考慮SLE的可能。

　　1.2.1.SLE診斷標(biāo)準(zhǔn) 1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會針對其于1982年提出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂。比較兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別，1997年的標(biāo)準(zhǔn)中取消了原有的狼瘡細胞陽性及梅毒血清試驗假陽性，增加了抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物陽性或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者之一)。但是，該標(biāo)準(zhǔn)對早期、不典型病例容易漏診，應(yīng)予以注意。對于有某些癥狀或?qū)嶒炇耶惓６环媳静≡\斷的患者，應(yīng)隨訪觀察。

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)(1997年修訂，美國風(fēng)濕病學(xué)會)：

　　頰部紅斑。

　　盤狀紅斑。

　　光過敏。

　　口腔潰瘍。

　　關(guān)節(jié)炎。

　　漿膜炎：胸膜炎或心包炎。

　　腎損害：持續(xù)性蛋白尿(>0.5g/d或+++以上)，或管型尿(紅細胞，血紅蛋白，顆粒、管狀或混合型)。

　　神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神癥狀。

　　血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細胞減少(<4.0×10^9/L)或淋巴細胞減少(<1.5×10^9/L)或血小板減少(<10.0×10^9/L)。

　　免疫學(xué)異常：抗ds-DNA陽性或抗Sm抗體陽性或抗心磷脂抗體陽性(A.IgG或IgM抗心磷脂抗體陽性;B.狼瘡抗凝物質(zhì)陽性;C.梅毒血清試驗假陽性>6個月)。

　　抗核抗體陽性。

　　先后或同時符合以上四項或四項以上者可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　1.2.2.狼瘡性腎炎(Lupus nephritis, LN)的診斷 狼瘡性腎炎是SLE的常見表現(xiàn)。一般認為當(dāng)確診為SLE，又存在“腎炎”表現(xiàn)時可確診狼瘡性腎炎，具體標(biāo)準(zhǔn)有2個。

　　標(biāo)準(zhǔn)A：當(dāng)存在下述指標(biāo)之一時，可診斷為狼瘡性腎炎。

　　1.腎活檢證實為狼瘡性腎炎。

　　1.在1年的病程中Ccr下降了30%。

　　1.24小時尿蛋白定量大于1g。

　　標(biāo)準(zhǔn)B：不存在標(biāo)準(zhǔn)A，具備下述4項標(biāo)準(zhǔn)的3項，才可診為狼瘡性腎炎。

　　1.白蛋白小于3g/dl;

　　2.持續(xù)性++~++++的蛋白尿;

　　3.尿中可見顆粒、透明、臘樣或紅細胞管型;

　　4.尿中RBC持續(xù)性大于5個/高倍鏡視野。

　　無論是用上述哪個標(biāo)準(zhǔn)，都必須要除外其他疾病，如糖尿病腎病、高血壓及感染等因素引起的腎病。

　　1.2.3.系統(tǒng)性狼瘡活動性及復(fù)發(fā)性指標(biāo) 各種臨床癥狀，特別是新近出現(xiàn)或近期加重的臨床癥狀，均可提示狼瘡疾病活動的可能，多數(shù)實驗室指標(biāo)也與病情活動有關(guān)。目前國際上常用的幾個SLE活動判定標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI(Systemic LupusErytheumatosus Disease Activity Index),SLAM(Systemic LupusActivity Measure) ,ECLAM( European Consensus Lupus ActivityMeasure)及OUT(Henk Jan Out score)等，其中以SLEDAI最為常用，其總分為105分，但是判定疾病活動性的積分在10~20分以上不等，積分值越高病情活動越明顯。

　　由于SLEDAI積分具有一定的復(fù)雜性，在臨床的實際工作中，常常根據(jù)患者的近期的臨床表現(xiàn)，如疲勞程度、關(guān)節(jié)疼痛的變化、皮疹的改變以及有無其他新出現(xiàn)的各種癥狀和體征，結(jié)合臨床常規(guī)的實驗室檢查，如血沉加快、白細胞或血小板的降低、抗dsDAN抗體的滴度升高以及補體的下降，考慮有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動的可能時，應(yīng)進行SLEDAI積分評價疾病活動的程度。

　　2.鑒別診斷：

　　對青年婦女，有原因不明的低熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、白細胞計數(shù)減少時，應(yīng)注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進一步做抗體檢查。目前，一般仍采用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷SLE的參考標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容包括：

　　A.蝶形紅斑;

　　B.盤狀狼瘡;

　　C.光敏;

　　D.口腔潰瘍;

　　E.關(guān)節(jié)炎;

　　F.漿膜炎;

　　G.出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀;

　　H.尿蛋白定量每天超過0.5 g或有細胞管型;

　　I.血液學(xué)異常.主要表現(xiàn)為白細胞、紅細胞和血小板減少等溶血性貧血改變;J.免疫學(xué)異常，包括紅斑狼瘡(LE)細胞陽性、抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽性;抗核抗體陽性。ll項中同時或相繼出現(xiàn)任何4項陽性即可以診斷為SLE。

　　奉病有時須與皮肌炎、硬皮病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎桐鑒別。

　　需要鑒別的疾病有：

　　2.1.藥物誘發(fā)狼瘡綜合征;臨床表現(xiàn)與SLE相似，但癥狀往往較輕，極少引起腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害?？筪sDNA抗體、抗Sm抗體多陰性，補體值多正常。臨床癥狀在停藥后多可消失。

　　2.2.幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：尿常規(guī)多無異常，ANA低效價或陰性.dsDNA陰性，心臟病變輕，易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。

　　2.3.慢性腎小球腎炎：無皮損的SLE伴腎損害時應(yīng)與之鑒別，但多無免疫學(xué)檢查異常(dsDNA抗體、抗Sm抗體、ANA等)，且血小板及白細胞多不減少。

　　2.4.混合性結(jié)締組織?。撼邆銼LE某些表現(xiàn)外，尚可有皮肌炎或硬皮病的一些表現(xiàn)，高滴度抗nRNP抗體為其特征。

　　另外，還應(yīng)注意與血管炎、硬皮病、皮肌炎、慢性活動性肝炎及血液病等鑒別。

　　1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療概要：

　　一般治療包括心理及精神支持、避免日曬或紫外線照射、預(yù)防和治療感染或其他合并癥及依據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)腻憻挿绞?。藥物治療包括非甾體類抗炎藥(NSAIDS) ，抗瘧藥，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。大劑量免疫球蛋白沖擊，血漿置換，適用于重癥患者。早期診斷和合理治療是改善SLE預(yù)后的關(guān)鍵。

　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的詳細治療：

　　2.治療原則：

　　2.1.1.一般治療

　　患者教育。引導(dǎo)和幫助患者真正了解疾病是控制任何慢性病的基礎(chǔ)，許多患者已經(jīng)通過多種信息途徑如網(wǎng)絡(luò)、病友、親友了解疾病。正確的患者教育和引導(dǎo)對于澄清他們的混亂認識和減輕他們對疾病的恐懼非常重要。此外，合并有抑郁癥患者可根據(jù)抑郁癥類型選用阿米替林、百憂解及黛安神等治療。

　　避光及消除疲勞。疲勞是SLE最常見的表現(xiàn)，它是多因素作用的結(jié)果，主要包括伴隨疾病如甲狀腺功能低下、抑郁癥、纖維肌痛綜合征及疾病的慢性過程是導(dǎo)致疲勞的主要因素，因此，解除疲勞還需要依賴潛在病因的鑒別。光過敏也可以導(dǎo)致患者疲勞，并且連續(xù)的紫外線照射會導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，避光的方法包括避免正午時的過度光照、常規(guī)的遮光傘、防曬乳以及防護服。窗戶貼膜和熒光罩也可以降低紫外線的照射而減少光過敏導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的可能。此外，患者還應(yīng)警惕藥物誘導(dǎo)的光敏感。

　　適當(dāng)休息與鍛煉。SLE患者的另一突出特征是由于久坐的生活方式、疾病的慢性過程、精神壓抑及纖維肌痛等原因使SLE患者的運動明顯減少，導(dǎo)致肥胖、身體虛弱以及影響心臟的健康。因SLE患者的有氧運動能力減低，故使用水療法和散步等低需氧量的鍛煉作為SLE患者非藥物治療方案的一部分。重癥活動期患者應(yīng)臥床休息，緩解期及輕癥患者可適當(dāng)運動或從事非體力性工作。鍛煉有助于防止長期類固醇激素治療造成的肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。

　　預(yù)防感染。由于SLE患者體內(nèi)的免疫功能紊亂以及長期免疫抑制劑的應(yīng)用，合并感染是很常見的，對于不能解釋的發(fā)熱患者應(yīng)積極就醫(yī)，而不要立即想到是狼瘡復(fù)發(fā)。合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，及時調(diào)整劑量和應(yīng)用時間能夠減少感染的風(fēng)險。

　　其他。SLE疾病本身以及對它的治療措施均會加重心血管疾病的風(fēng)險。戒煙、減輕體重、適當(dāng)?shù)腻憻?、控制血壓以及監(jiān)測血脂均可以減低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。

　　骨質(zhì)疏松在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者中很常見。幾項研究已證實，在任何人種中系統(tǒng)性紅斑狼瘡會增加骨丟失的風(fēng)險，應(yīng)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鈣劑、維生素D以及雙磷酸鹽等可預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。雙磷酸鹽在妊娠期應(yīng)用的安全性還不清楚。近來的研究證明維生素D缺乏者SLE患病率較高，因此應(yīng)當(dāng)檢測正常人群的25-羥基維生素D的水平。

　　女性SLE患者還會增加宮頸發(fā)育不良以及宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險，這種風(fēng)險的增加部分是由于人類乳頭狀瘤的慢性感染。近來的一項國際研究項目報道，SLE患者惡性腫瘤的危險性增高，特別是非霍奇金淋巴瘤，這種危險是與疾病本身相關(guān)還是與治療狼瘡的藥物相關(guān)目前還不清楚。

　　2.1.2.藥物治療 應(yīng)仔細評估患者的受累器官以及疾病活動的嚴重程度，適當(dāng)?shù)倪x擇治療方案。由于多數(shù)藥物具有不同程度的不良反應(yīng)，在SLE的用藥過程中要進行不良反應(yīng)的監(jiān)測。

　　局部制劑。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也應(yīng)在免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑開始起效時逐漸減量或停用。高強度制劑或氟化的糖皮質(zhì)激素應(yīng)避免用在面部或潰爛的區(qū)域，因為這些制劑可以增加皮膚萎縮或毛細血管擴張的危險?；颊呖梢悦恐艿闹芤恢林芪鍛?yīng)用，而周末不用。其他的非激素類局部藥物，如他克莫司(tracolimus，他羅利姆)或吡美莫司(pimecrolimus)在激素間隔期應(yīng)用。他羅利姆或吡美莫司軟膏已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于變應(yīng)性皮炎，它們可以抑制T細胞的增殖以及細胞因子的釋放。與糖皮質(zhì)激素不同，它們不影響角蛋白細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞，因此不會誘導(dǎo)皮膚萎縮。局部的類視色素包括維甲酸和他扎羅汀均具有抗炎及免疫抑制作用，已經(jīng)被成功用于治療慢性皮膚型狼瘡，常見的不良反應(yīng)是局部皮膚刺激。

　　非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可以有效的緩解疼痛，適用于伴有關(guān)節(jié)炎、肌肉疼痛、胸膜炎以及頭痛等表現(xiàn)的患者?？筛鶕?jù)藥物的價格、療效以及不良反應(yīng)選擇NSAIDs。這類藥物的療效因個體差異而不同，在狼瘡腎炎出現(xiàn)腎功能受損的患者均應(yīng)避免選擇NSAIDs，主要是由于這類藥物可抑制環(huán)氧化酶(COX)進一步減少腎血流量，并通過減低前列腺素和前列環(huán)素維持腎小管的轉(zhuǎn)運功能。選擇性和非選擇性NSAIDs在腎臟、肝臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)相似。這些不良反應(yīng)易與狼瘡活動混淆。輕度的或可以逆轉(zhuǎn)的肝酶升高是NSAIDs常見的不良反應(yīng)。選擇性COX-2抑制劑可以降低胃腸道的不良反應(yīng)，但由于增加了心血管事件發(fā)生的危險，在明確的冠心病患者中應(yīng)避免使用。非選擇性NSAIDs抗血小板的作用增加了外科手術(shù)過程中以及應(yīng)用抗凝治療時的出血風(fēng)險，因此，在手術(shù)期間及需要抗凝治療的患者應(yīng)暫停NSAIDs。由于NSAIDs可增加胎兒的動脈導(dǎo)管過早關(guān)閉的風(fēng)險，孕婦應(yīng)盡量避免使用，特別是妊娠的前3個月。

　　糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，簡稱激素)。糖皮質(zhì)激素是各種炎性風(fēng)濕病的有效治療藥物，能快速緩解SLE的多種表現(xiàn)，可局部使用的糖皮質(zhì)激素常用于皮膚黏膜病變的治療。對于輕、中度的SLE，如皮膚病變、關(guān)節(jié)炎和漿膜炎的患者，可給予中小量的糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于強的松5~30mg/d);對于有嚴重內(nèi)臟損傷的患者如狼瘡腎炎、狼瘡肺炎、血液系統(tǒng)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及系統(tǒng)性血管炎等患者，需要較大劑量糖皮質(zhì)激素口服相當(dāng)于1~2mg(kg·d)的強的松用量的其他制劑。當(dāng)SLE出現(xiàn)危及生命的嚴重癥狀時可靜脈給予甲基強的松龍(1g)沖擊治療，連續(xù)3天。激素的用法主張每日一次晨起給藥，伴有狼瘡性發(fā)熱的患者可以先分次口服，病情穩(wěn)定后改為一次給藥。

　　對于起效緩慢的免疫抑制劑來講，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠起到“橋梁”的作用，當(dāng)免疫抑制劑開始起效時或疾病活動性被控制時，糖皮質(zhì)激素可以逐漸減量至停用，也可使用最小用量(強的松≤5mg/d)或隔日給藥維持治療。逐漸減藥的目的是為了減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，常見的有情緒不穩(wěn)定、青光眼、白內(nèi)障、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、骨壞死、感染的危險增加以及庫欣綜合征。

　　抗瘧藥?？汞懰幨抢钳徶委熤凶钇毡閼?yīng)用的藥物，在美國，繼氯喹和米帕林(奎克林，quinacrine)之后，羥氯喹(HCQ)是應(yīng)用最多的藥物?？汞懰幰呀?jīng)普遍作為輕型狼瘡治療的一線藥物或基礎(chǔ)用藥，例如用于保健、皮膚損傷、骨骼肌病變的治療。HCQ通常以200mg/d作為起始劑量，最大量可以用到200mgBid，或者400mg/d[5~6.Smg/(kg·d)]。HCQ起效比較緩慢，通常需要持續(xù)應(yīng)用6周才會起效，達到最佳效果需要持續(xù)應(yīng)用4個月。氯喹應(yīng)用的劑量為250mg7d[3.5mg/(kg·d)]，需要3~4周才起效，但比HCQ起效快一些。米帕林(Quinacrine)應(yīng)用的劑量為100~200m/d[2.Smg(kg·d)]，與氯喹一樣能夠很快起效。當(dāng)單獨用藥治療效果不佳的時候，我們可以聯(lián)合應(yīng)用HCQ(氯喹)和米帕林。

　　一項隨機對照研究表明，輕型狼瘡間斷應(yīng)用HCQ治療患者的出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率是持續(xù)應(yīng)用HCQ治療患者的2.5倍。對以上患者進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，持續(xù)應(yīng)用HCQ治療，可以降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡的復(fù)發(fā)率，雖然二者的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，HCQ與麥考酚酸酯聯(lián)合應(yīng)用1年，可以改善膜性腎病的腎臟損害。有兩項研究表明，吸煙可能會影響HCQ治療盤狀紅斑、亞急性皮膚狼瘡的效果。在同樣的有效劑量時，吸煙的患者應(yīng)用HCQ治療的效果比不吸煙的患者差一些，這就提示，吸煙的患者對抗瘧藥的反應(yīng)差一些。另外，應(yīng)用HCQ治療的患者，在戒煙以后，皮膚的癥狀得到了改善。

　　抗瘧藥的胃腸道不良反應(yīng)是最常見的，但可以通過減少其劑量以降低胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊叱Ｒ姷闹髟V包括腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。氯喹很少引起胃腸道反應(yīng)，但其引起視網(wǎng)膜毒性，造成視野受損要比HCQ多發(fā)。HCQ和氯喹聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重一些，因為二者的聯(lián)合應(yīng)用可以提高視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。其他視覺的癥狀包括遠距離視物不清、閱讀受限、畏光、閃光感。建議將HCQ劑量控制在≤6.5mg/(kg·d)、氯喹控制在≤3mg/(kg·d)、米帕林控制在≤2.5mg/(kg·d)，這樣可以將視網(wǎng)膜毒性發(fā)生的危險性降到最低。一項長期的隨訪研究表明，在建議劑量內(nèi)HCQ應(yīng)用6年以上的患者，HCQ相關(guān)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率很低，僅為0.5%。盡管視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率很低，但患者接受HCQ治療之前仍需接受眼科檢查以評估眼底情況，在用藥后應(yīng)間隔6~12個月進行眼科檢查，包括眼底檢查、視野檢查、視力檢查?？汞懰幙赡芤鹬讣?、脛前、面部的色素沉著，偶爾也可以累及黏膜，特別是暴露于陽光的部位。在氯喹的治療中，容易出現(xiàn)頭發(fā)、痣(lentigines)的色素減退。以上皮膚的損傷在停藥后都可以逐漸消退。HCQ很少會出現(xiàn)心臟毒性，但是一旦出現(xiàn)了就很嚴重，目前已有報道，氯喹可以造成心功能不全，雖然只有不到50%的患者有病理依據(jù)。老年女性接受長期的抗瘧藥物治療出現(xiàn)心臟毒性的風(fēng)險會升高。

　　HCQ具有引起低血糖的作用，這對于那些血糖控制不佳的2型糖尿病患者來講可以在一定程度上改善他們的血糖水平。對于應(yīng)用胰島素治療的2型糖尿病患者，HCQ可以減少

　　胰島素用量，同時也增加了這些病人出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險。所以，應(yīng)用HCQ的患者應(yīng)警惕低血糖事件的發(fā)生。另外，由于G6PD(葡萄糖6磷酸脫氫酶)的缺乏，抗瘧藥的應(yīng)用可能會引起溶血性貧血，G6PD的缺乏在地中海、中東、非洲、印度地區(qū)更多見一些。HCQ在懷孕期間應(yīng)用是安全的，已經(jīng)證明，應(yīng)用HCQ治療的母親分娩的孩子，沒有出現(xiàn)視網(wǎng)膜毒性。

　　硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)。硫唑嘌呤[2~2.5mg(kg·d)]通常用于輕、中活動度的患者，而且可以作為應(yīng)用CTX治療的狼瘡腎炎以及其他臟器損害的患者維持治療的藥物。硫唑嘌呤是嘌呤的類似物，是巰基嘌呤免疫抑制劑，可以抑制核酸的合成從而影響細胞和體液免疫功能。硫唑嘌呤可以用于懷孕的婦女，尤其是那些應(yīng)用羥氯喹不能很好的控制病情者。硫唑嘌呤可以通過乳汁排泄，所以哺乳期的婦女應(yīng)禁用。

　　硫唑嘌呤主要的不良反應(yīng)為急性骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細胞減少，這主要發(fā)生于巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏的病人。硫唑嘌呤和別嘌呤(用于痛風(fēng)治療)之間的相互作用同樣可以引起急性全血細胞減少。所以這種聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)避免。另一個常見的不良反應(yīng)是胃腸道毒性，硫唑嘌呤通過肝臟代謝、腎臟排除，所以需要在肝腎功能正常的條件下應(yīng)用，并根據(jù)患者的肝腎功能調(diào)整應(yīng)用的劑量。

　　環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)。環(huán)磷酰胺是一種烷化物、免疫抑制劑，可以使DNA、DNA相關(guān)蛋白鉸鏈。環(huán)磷酰胺主要用于重癥狼瘡的治療，包括狼瘡腎炎、中樞神經(jīng)性狼瘡、肺泡出血、系統(tǒng)性血管炎。1986年美國NIH提出了彌漫增殖型腎小球腎炎治療的金指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX的沖擊治療(靜脈給予0.5~1g/m2)腎損害的效果優(yōu)于單純應(yīng)用激素的患者，但是與激素聯(lián)合硫唑嘌呤(AZA)治療組相比，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。目前比較關(guān)注短療程和(或)小劑量的CTX治療狼瘡腎炎，對于降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率是一個值得研究的話題。

　　CTX的不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、增加感染及膀胱癌等風(fēng)險。國外的研究證實，CTX可以增加宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸發(fā)育不良的發(fā)生率，但國內(nèi)的報道不多。惡心、嘔吐可以通過應(yīng)用止吐的藥物減輕，例如樞丹、安萬特。白細胞減少與CTX的劑量是相關(guān)的，應(yīng)在沖擊治療后的8~12天復(fù)查血常規(guī)。絕經(jīng)主要是CTX的性腺毒性所致，這是CTX主要的不良反應(yīng)之一。對于女性是否出現(xiàn)卵巢衰竭的關(guān)鍵因素是CTX開始治療的年齡以及CTX的累積治療劑量。在妊娠和哺乳期禁止應(yīng)用CTX。

　　嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF，驍悉)。MMF是麥考酚酸的前驅(qū)藥物，可以抑制單磷酸次黃嘌呤脫氫酶、淋巴細胞增殖以及T、B細胞的功能。MMF已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于預(yù)防腎臟異體移植后排斥反應(yīng)。許多研究和小型對照試驗已經(jīng)證實了MMF治療狼瘡腎炎是有效的。最近的一項隨機、開放的研究表明，MMF在短期的誘導(dǎo)緩解階段具有與靜脈CTX相同的療效，但安全性更好。MMF是否能夠改善狼瘡腎炎的預(yù)后目前仍未知。MMF可以用于狼瘡性腎炎的治療，尤其是育齡女性出現(xiàn)了停經(jīng)等癥狀的時候。MMF是否能夠安全的用于妊娠期間，仍缺少足夠的數(shù)據(jù)。因此，在孕期及哺乳期應(yīng)避免應(yīng)用。

　　不良反應(yīng)主要包括，胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉、全血細胞減少和感染的風(fēng)險增加。胃腸道反應(yīng)可以通過減少MMF劑量而減輕。

　　來氟米特(leflunomide，LEF)。LEF是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效藥物，可以抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，二氫乳清酸脫氫酶是一個嘧啶合成的關(guān)鍵酶，因此可以降低T細胞、B細胞的增殖。一個小型的研究表明，LEF在狼瘡患者中可以有很好的耐受。由于沒有腎臟毒性，主要通過肝臟、胃腸道代謝，LEF與環(huán)孢素或者MTX相比，更能受到腎功能受損患者的歡迎。但仍需要一些更大的、更長期的前瞻性研究來證明LEF在治療SLE中的有效性和安全性。

　　主要的不良反應(yīng)為腹瀉，這通常可以通過減少LEF用量來改善。其他常見的不良反應(yīng)包括肝酶的升高、高血壓、全血細胞減少。已有報道表明，LEF可以造成亞急性皮膚性狼瘡的急性發(fā)作，并LEF有致畸作用的。由于LEF的半衰期很長，禁用于已經(jīng)妊娠或者計劃妊娠的患者。在服用LEF期間，不建議患者哺乳。因此，育齡的SLE患者不建議應(yīng)用。

　　甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)。MTX已經(jīng)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥，很多數(shù)據(jù)表明了其療效和安全性。然而，關(guān)于MTX用于狼瘡的治療方面，僅有很少的試驗證明了在激素減量過程中，MTX可以成功的治療SLE的活動性皮膚病變和(或)關(guān)節(jié)受累。

　　MTX是二氫葉酸的類似物，可以抑制二氫葉酸還原酶，較小劑量即具有免疫抑制的作用，并且無細胞毒性和抗增殖的效果。常見的不良反應(yīng)包括，胃腸道不適、黏膜損傷、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染，特別是在劑量較大時容易出現(xiàn)，每周減至7.5~10mg時，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低。另外，補充葉酸可以減少甲氨蝶呤引起的黏膜潰瘍、脫發(fā)等不良反應(yīng)。注射用MTX可以增加其生物利用度，同時還可以減輕胃腸道的不適(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹)。服用甲氨蝶呤的患者應(yīng)避免飲酒，因為MTX和酒精聯(lián)合可以增加肝毒性。MTX誘導(dǎo)的肺部并發(fā)癥是間質(zhì)性肺炎，可以發(fā)生在治療早期及后期，需要與感染性肺炎、狼瘡肺相鑒別，無論是MTX誘導(dǎo)的肺炎，還是其他原因引起的肺炎，我們都應(yīng)該暫停使用MTX，MTX已經(jīng)明確有致畸作用。因此，無論患者是男性還是女性，應(yīng)該在停用MTX后6個月再考慮妊娠。

　　環(huán)孢素A(cyclosprin A)。環(huán)孢素最初可以抑制T淋巴細胞增殖，并且可以選擇性抑制T細胞介導(dǎo)的反應(yīng)。盡管認為狼瘡是由B細胞介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，但也有證據(jù)表明有T細胞誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。對上述藥物療效不佳者可選用環(huán)孢菌素A,用法為1～2.5mg/(kg·d)，連續(xù)3~6個月，病(情改善后可逐漸減量，一般應(yīng)維持到病情緩解后半年。該藥的不良反應(yīng)主要是肝腎損害及血管病變，可引起高血壓。用藥期間應(yīng)定期化驗血、尿常規(guī)、血壓及肝功能。有限的數(shù)據(jù)表明，在妊娠期間應(yīng)用環(huán)孢素不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有升高。這說明如果利大于弊，環(huán)孢素可以繼續(xù)應(yīng)用于妊娠期的狼瘡患者。由于環(huán)孢素可以進入乳汁，所以不建議在應(yīng)用環(huán)孢素期間哺乳。

　　大部分的不良反應(yīng)是劑量依賴性的，并且是可逆的。包括高血壓、血清肌酐的升高、肝酶的升高、震顫、多毛癥、牙齦增生、胃腸道不適、感染。環(huán)孢素可以引起高鉀血癥、高脂血癥、高尿酸血癥，可以造成痛風(fēng)復(fù)發(fā)。盡管環(huán)孢素可以有效的治療腎病綜合征或者膜性腎小球腎炎(WHO Ⅴ型)，長期治療可以造成腎臟結(jié)構(gòu)的改變，例如間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮。因此，建議規(guī)律的控制腎功能和血壓。

　　其他激素治療。去氫表雄酮(DHEA)是一種腎上腺皮質(zhì)激素，具有雄激素活性，臨床試驗顯示其可以治療輕中度的SLE。最近的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，去氫表雄酮可以預(yù)防骨密度降低，對于接受糖皮質(zhì)激素治療的SLE患者可以很好的改善骨密度。然而，這些結(jié)論并不足以被FDA肯定。此藥耐受性好，痤瘡是主要的不良反應(yīng)。達那唑是一種較弱的雄性激素，已經(jīng)證實在治療自身免疫性血液系統(tǒng)損害，尤其是血小板減少、溶血性貧血方面具有較好的效果。

　　溴隱亭是多巴胺的類似物，是選擇性垂體前葉催乳素刺激激素的抑制劑。無論SLE患者有沒有高催乳素血癥，溴隱亭都可以改善SLE病情的活動度。然而，目前應(yīng)用溴隱亭治療仍處于試驗階段。

　　2.1.2.12.沙利度胺。沙利度胺最多的爭論主要集中在它的致畸作用。沙利度胺是一種具有抗血管生成作用的免疫抑制劑。雖然確切的作用機制不清，每日50~400mg的沙利度胺治療難治性慢性皮膚性病變的效果最好，但停藥后的復(fù)發(fā)率較高，可達到68%。另一個常見的不’良反應(yīng)為外周神經(jīng)病變，據(jù)報道，50%的患者可以出現(xiàn)。神經(jīng)病變并不是劑量依賴的，在停藥或者藥物減量后神經(jīng)病變不可逆。另外的嚴重不良反應(yīng)是可以導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，在惡性腫瘤以及狼瘡患者中發(fā)生率達30%。

　　2.1.2.13.靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。靜脈應(yīng)用大劑量免疫球蛋白(IVIG)已經(jīng)用于治療低丙種球蛋白血癥、難治性血小板減少、川崎病。它的作用機制包括阻斷FC段受體、抑制補體、抑制T細胞及B細胞的功能。已有報道，經(jīng)過IVIG的治療，使得血小板減少、關(guān)節(jié)炎、腎炎、免疫狀態(tài)異常等得到了改善。由于IVIG可以為機體提供一定的保護以對抗感染，所以對于那些免疫功能缺陷同時存在感染的急性SLE患者來說，應(yīng)用IVIG是一個很好的治療選擇。IVIG以29/kg作為常規(guī)劑量，可以分為每天2~5次應(yīng)用。常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛等。無菌性腦膜炎、血栓栓塞很少發(fā)生。IgA缺乏的患者在靜脈應(yīng)用免疫球蛋白后將會發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)，因此，對這些患者免疫球蛋白是禁用的。在應(yīng)用免疫球蛋白治療之前檢測免疫球蛋白水平，明確患者有無IgA缺乏的情況。高凝狀態(tài)的患者，例如抗磷脂綜合征的患者，應(yīng)慎用免疫球蛋白治療，因為這樣會增加他們出現(xiàn)血栓栓塞的風(fēng)險。

　　2.2.SLE與妊娠

　　2.2.1.病人在服用潑尼松每日10mg以下，無病情活動12個月以上可妊娠。對已經(jīng)妊娠而伴有明顯狼瘡活動者，建議終止妊娠。

　　2.2.2.胎盤能產(chǎn)生11β去氫酶，能將潑尼松氧化成無活性的11-酮形式，故母親服用潑尼松對胎兒無影響，但倍他米松和地塞米松能以活性形式到達胎兒，應(yīng)避免使用。

　　2.2.3.CTX和MTX對胎兒有致畸作用，應(yīng)避免使用。AZA和CyA可謹慎使用。

　　2.3.其他療法

　　2.3.1.血漿置換。血漿置換是一種有效但是費用較高的治療方法，可以迅速消除循環(huán)的自身抗體以及免疫復(fù)合物。同樣，也會增加感染、過敏的發(fā)生率。對于狼瘡患者而言，最常見的血漿置換的指征是血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、抗磷脂綜合征、肺出血、冷球蛋白血癥、高黏度綜合征。如果常規(guī)治療失敗，狼瘡其他威脅生命的并發(fā)癥同樣也可以用血漿置換治療。

　　2.3.2.免疫分離、自體干細胞移植。對于重癥狼瘡患者，環(huán)磷酰胺是目前治療的主要用藥，但因骨髓抑制等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。近來開展的干細胞移植的機制可能是，在大劑量環(huán)磷酰胺的作用下使患者骨髓得到抑制，再通過自體干細胞移植使骨髓再建。另外，應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺是為了通過徹底破壞自身反應(yīng)的淋巴細胞從而重新恢復(fù)骨髓初始的免疫狀態(tài)。歐洲一項回顧性研究中，分析了53例難治性SLE，經(jīng)過免疫分離、自體干細胞移植治療后，66%的患者SLEDAI評分下降到3分以下。但移植一年后患者的死亡率高達12%。最近一項開放性的研究表明，難治性SLE患者通過異基因自體干細胞移植治療后，疾病活動度明顯下降。但感染和死亡的風(fēng)險有所增加。

　　2.3.3.單純的免疫分離。應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合粒細胞刺激因子(G-CSF)治療，而不進行干細胞移植是另一種可以迅速刺激造血的方法，可以改善難治性SLE的臨床癥狀。已有報道顯示，用這種方法治療難治性中到重度狼瘡患者可以達到長期完全緩解。由于這些研究不是隨機的，因此這個結(jié)論只是初步的，仍需要進一步進行隨機對照研究來證明。

　　2.3.4.血液透析和腎臟移植。血液透析和腎移植可以改善狼瘡患者的生存率。除了增加感染的機會，狼瘡患者通過透析治療都可以很好地控制。對于那些進行了腎移植的SLE患者，長期的生存率與非SLE的移植后患者相仿，然而，SLE患者，特別是抗磷脂抗體陽性的患者，血栓相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率有所提高，例如早期移植物血栓形成等。腎移植后的效果通常依賴于進行移植當(dāng)時患者的臨床病情。移植后狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險大概為2%~30%。

　　2.4.新型療法 目前國際上治療SLE的傳統(tǒng)藥物主要是免疫抑制劑，而新的治療手段主要目的在于提高療效的同時降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，可通過主要針對狼瘡發(fā)病機制中的某個特殊階段進行靶向性治療來實現(xiàn)。正在開發(fā)許多新型療法并在臨床研究階段中，主要包括以下幾個方面：

　　2.4.1.B細胞耗竭。美羅華(Rituximab)和依帕珠單抗(epratuzumab)主要作用于特異性的B細胞表面抗原，促使B細胞耗竭。

　　Rituximab是一種B細胞表面CD20的單克隆抗體，是第一個通過FDA批準(zhǔn)的用于臨床治療非霍奇金淋巴瘤的單克隆抗體。最近有研究表明Rituximab可以用于治療抗腫瘤壞死因子α治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。一些小型臨床實驗已經(jīng)證明，Rituximab可以用于治療難治性SLE。為了達到完全的B細胞耗竭，應(yīng)用Rituximab的劑量范圍可能較大。

　　Epratuzumab是針對人類B細胞CD22的單克隆抗體，在一項開放性的Ⅱ期臨床研究中，證明了Epratuzumab治療SLE是有效的。進一步的臨床研究還在進行當(dāng)中。

　　2.4.2.誘導(dǎo)B細胞反應(yīng)缺失或凋亡。阿貝莫司鈉(abetimus)鹽是雙鏈寡核苷酸的四聚體，可以與DNA反應(yīng)性B細胞(DNA-reactive B cell)結(jié)合，誘導(dǎo)B細胞反應(yīng)性缺失或凋亡，從而導(dǎo)致循環(huán)雙鏈DNA的產(chǎn)生減少。關(guān)于SLE腎損害的臨床研究表明，abetimus具有較好的耐受性，并且對于持續(xù)低水平抗ds-DNA陽性的患者，也可以有效的預(yù)防腎損害的復(fù)發(fā)。

　　2.4.3.B細胞生存抑制劑(inhibition of B cell survival)。B細胞活化因子(BAFF)和B細胞刺激劑(BlyS)可以調(diào)節(jié)B細胞的生存和成熟，是TNF家族的成員之一。貝利單抗(belimumab)是一種B細胞活化因子的單克隆抗體，在動物模型中可以識別BlyS、減少B細胞的增殖和分化，但一項Ⅱ期臨床試驗卻沒能證明belimumab的效果。然而，對于抗ds-DNA陽性、C3降低的SLE患者，belimumab可以有效的降低疾病的活動度。因此，需要進一步完善Ⅲ期臨床實驗來證明其效果。

　　2.4.4.抑制協(xié)同刺激、相互作用。樹突細胞或抗原表達細胞與天然免疫相關(guān)，因此在炎癥的開始和維持階段中扮演著重要角色。這些細胞也具有協(xié)同刺激、活化初始T細胞的功能。Abatacrpt是一種CTLA4-Ig的融合蛋白，CTLA4-Ig和樹突狀細胞B7分子(CD80/CD86)結(jié)合，可以阻止協(xié)同刺激分子CD80/CD86與T細胞表面的CD28分子結(jié)合，從而干擾了初始T細胞活化的信號傳導(dǎo)以及接下來的B細胞活化。

　　B細胞表面的CD20和T細胞的CD40配體(CD40L)之間的相互作用對于B細胞活化和抗體生成是必不可少的。目前，已經(jīng)在動物模型中研究了阻斷CD40-CD40L之間的相互作用。然而，在臨床研究沒有顯示出阻斷CD40-CD40L之間的相互作用可以達到治療的效果。

　　2.4.5.細胞因子的阻斷和抑制作用。腫瘤壞死因子α抑制劑(如etanercept，infliximab，adalimumab)，已經(jīng)成功的應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。一項關(guān)于SLE的小型開放研究表明，irliximab可以顯著的改善難治性狼瘡腎炎的病情。然而，抗腫瘤壞死因子α治療機制與自身抗體產(chǎn)物相關(guān)，特別是抗ds-DNA抗體。盡管RA患者在應(yīng)用腫瘤壞死因子α抑制劑治療過程中誘導(dǎo)出現(xiàn)這些自身抗體是很普遍的，但是與狼瘡樣綜合征關(guān)系不大。抗腫瘤壞死因子α治療和許多脫髓鞘類疾病相關(guān)。我們需要進行臨床對照研究來評價腫瘤壞死因子α阻滯劑應(yīng)用于SLE的長期的安全性和有效性?？鼓[瘤壞死因子僅治療的抗炎作用提示可以短期應(yīng)用于狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)治療，從而不會受到自身抗體產(chǎn)物的長期影響。

　　IL-10是一種細胞因子，它是SLE發(fā)病機制中的特有因子。一項小型開放性試驗研究了6例狼瘡患者應(yīng)用鼠單克隆抗體來拮抗IL-10，結(jié)果表明應(yīng)用鼠單克隆抗體可以改善皮膚和關(guān)節(jié)的癥狀，但所有的患者體內(nèi)都形成了抗鼠單克隆抗體的抗體。

　　IL-6是另一個促炎性細胞因子，它由巨噬細胞和T細胞分泌，具有廣泛的生物活性，可以介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)和自身免疫病中的炎癥。它還可以誘導(dǎo)B淋巴細胞最終分化為漿細胞，誘導(dǎo)T淋巴細胞分化為效應(yīng)細胞。IL-6在狼瘡性腎炎中高度表達。在老鼠模型中，雖然IL-6延遲了狼瘡性腎炎的發(fā)展，但是它促進了病情活動。tocilizumab是一種人單克隆抗體，可以拮抗IL-6的受體(包括膜型受體和分泌型受體)，以阻斷IL-6的信號傳導(dǎo)。一項關(guān)于阻斷IL-6的開放性研究正在進行。

　　SLE患者的血清中IFN-α是升高的。IFN-α和B淋巴細胞減少、生殖中心分化、抗體形成、漿細胞的形成、樹突細胞的活化、狼瘡免疫的特點均相關(guān)。應(yīng)用IFN-α治療可以出現(xiàn)狼瘡樣表現(xiàn)，從而表明了IFN-α和狼瘡的發(fā)病相關(guān)。IFN-α調(diào)節(jié)可能成為另一種SLE靶向治療的方法。

　　2.5.中醫(yī)療法：有調(diào)節(jié)及增強免疫功能，扶正祛邪及抗炎等作用，用于中西醫(yī)結(jié)合治療。單味中草藥有雷公藤、昆明山海棠。中醫(yī)辨證論治在急性期為毒熱熾盛型，治則為清熱解毒、涼血養(yǎng)陰，用藥有生地、元參、赤芍、石斛、生石膏、知母、白茅根、水生角等。亞急性期為氣陰雙傷型，治則為養(yǎng)陰補氣、活血清熱，用藥有黨參、黃芪、沙參、生地、元參、丹皮、玉竹、蓮子心、當(dāng)歸、紅花、郁金等。有腎炎及腎病綜合征者為脾腎雙虛型，治則為溫補脾腎、調(diào)和陰陽，用藥有附子、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地、澤瀉、紫河車、黨參、淫羊藿、菟絲子等。緩解期可服中成藥六味地黃丸。

　　3.預(yù)后：

　　SLE患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括是否累及重要臟器、損傷程度、是否接受正規(guī)治療及患者依從性等。應(yīng)注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。

　　由于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期診斷技術(shù)日趨完善，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用和支持治療的加強，SLE預(yù)后大為改觀0 20世紀40年代平均生存時間3.25年;50年代6.5年;80年代以后5年生存率為90%以上;近年來報道10年存活率可達85%，已有不少人生存期超過20年，甚至35年以上。

　　影響預(yù)后的主要因素主要包括：

　　3.1.早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。SLE累及了全身重要臟器，并當(dāng)出現(xiàn)功能下降時才被確診，那么不管治療措施多么有力，可能也無濟于事。因此早期診斷非常重要。

　　3.2.早期合理正規(guī)治療是狼瘡預(yù)后的關(guān)鍵因素，如何正確選用激素，包括給藥時間、給藥劑量及方法。及時的免疫抑制劑的應(yīng)用大大改善了狼瘡的預(yù)后，特別是對狼瘡腎炎有極大的影響。

　　3.3.腎臟損害的程度是判斷狼瘡預(yù)后的主要指標(biāo)，因此腎活檢病理檢查對于判斷預(yù)后非常重要，腎衰竭是狼瘡死亡的第二大原因。

　　3.4.多系統(tǒng)損害，如肺動脈高壓、肺纖維化、腦病、心功能受損等也是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡預(yù)后的因素。激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用使死于狼瘡的患者越來越少，而死于狼瘡并發(fā)癥的人越來越多。感染是狼瘡最常見的并發(fā)癥，所以如何控制和預(yù)防SLE的感染，會很大程度影響狼瘡的預(yù)后。

　　總之，早期診斷和合理治療是改善SLE預(yù)后的關(guān)鍵。

醋酸潑尼松片：對本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用；高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊，注意病情惡化的可能；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用；本品較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強，并發(fā)感染為主要的不良反應(yīng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的飲食 

1.含補骨脂素的芹菜,無花果;含聯(lián)胺基團的蘑菇,煙熏食品;含L-刀豆素的苜宿類種子,豆莢，某些含有雌激素的保健品如蜂王漿等，因其含植物雌激素可誘發(fā)狼瘡的皮疹,光過敏,因此應(yīng)避免食用,如果服用應(yīng)該盡量避免照射陽光。 　　

2.由于很多狼瘡患者都是過敏體質(zhì)，日常生活中某些易過敏的食物如：菠蘿,香蕉,海鮮類,易引起過敏皮疹,甚至加重病情,尤其有皮疹的患者應(yīng)忌食。 　　

3.刺激性食品如辣椒,芥末,咖啡，烈酒等要不吃或少吃。 　　

4.少吃或不吃油炸食物及馬肉,驢肉,狗肉,鹿肉,大量羊肉,韭菜等溫?zé)嵋咨匣鸬氖称贰?　　

5.高蛋白飲食：如果腎臟損害的狼瘡患者常有蛋白尿，引起低蛋白血癥，因此飲食上應(yīng)該補充足夠的蛋白質(zhì)，生活中可多飲牛奶，雞蛋，瘦肉，魚等富含蛋白質(zhì)的食物，但如果出現(xiàn)腎功能不全時，適不適合高蛋白飲食，就要咨詢醫(yī)生再決定了。 　　

6.低脂飲食：狼瘡患者平時活動較少，消化功能較差，宜吃清淡容易消化的食物，如上述，少吃刺激性，油炸類食物。 　　

7.低糖飲食：狼瘡患者一般都會服用糧皮質(zhì)激素控制病情，糖皮質(zhì)激素可能會引起激素相關(guān)的糖尿病，因此生活可適當(dāng)控制進食量，少吃含糖量高的食物。 

8.低鹽飲食：狼瘡患者服用糖皮質(zhì)激素或有腎臟損害時，容易出現(xiàn)水，鈉潴留，當(dāng)出現(xiàn)水腫時，應(yīng)該低鹽飲食。 　　

9.補充鈣質(zhì)：為防止糖皮質(zhì)激素相關(guān)的骨質(zhì)疏松，可適當(dāng)服用鈣片及維生素。