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　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是遺傳病，但是具備遺傳傾向。遺傳傾向即有遺傳的可能性，父母遺傳給下一代的不是疾病的本身，而是遺傳容易發(fā)生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的體質(zhì)，即遺傳易感性。遺傳是發(fā)病的一個(gè)重要重要原因，但不是唯一因素。具體病因如下：

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與遺傳、感染、性激素等有關(guān)。傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病約15%，說(shuō)明有一定的遺傳傾向：通過(guò)分子生物檢測(cè)法發(fā)現(xiàn)其遺傳基礎(chǔ)表現(xiàn)于HLA-DR4（HLA-β1*04）某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段，稱之為共同表位（sharedepitope），它出現(xiàn)在RA患者的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是RA易感性的基礎(chǔ)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是傳染病，不會(huì)傳染給其他人。傳染病是指?jìng)魅驹矗ㄈ嘶蚴瞧渌闹鳎y帶病原體，通過(guò)傳播途徑感染易感者的疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是非感染性疾病，無(wú)傳染源存在，自然沒有傳染之說(shuō)。具體病因如下：

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與遺傳、感染、性激素等有關(guān)。傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病約15%，說(shuō)明有一定的遺傳傾向：通過(guò)分子生物檢測(cè)法發(fā)現(xiàn)其遺傳基礎(chǔ)表現(xiàn)于HLA-DR4（HLA-β1*04）某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段，稱之為共同表位（sharedepitope），它出現(xiàn)在RA患者的頻率明顯高于正常人群，因此被認(rèn)為是RA易感性的基礎(chǔ)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

　　臨床表現(xiàn)：

　　半數(shù)以上RA患者呈慢性隱匿性發(fā)病，最初以乏力、厭食、周身不適或肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀為主，隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。5%~15%RA急性發(fā)病，多見于老年人，關(guān)節(jié)腫痛等癥狀在幾天內(nèi)出現(xiàn)。15%~20%RA亞急性起病，關(guān)節(jié)癥狀在1周至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，全身癥狀相對(duì)較重。

　　1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：本病最初受累的關(guān)節(jié)多為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，并在RA中具有特征性。其他有肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)表現(xiàn)可分為兩種：滑膜炎癥引起的可逆性炎性癥狀(晨僵、腫、熱、痛等)和滑膜炎引起關(guān)節(jié)損傷造成的不可逆結(jié)構(gòu)癥狀(關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限)。前者臨床上表現(xiàn)為波動(dòng)性模式，而后者與病程為線性關(guān)系。

　　1.1.晨僵晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間(至少1小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95%以上的患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之～，只是主觀性很強(qiáng)，其它病因的關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)晨僵，但不如本病明顯。

　　1.2.疼痛與壓痛 疼痛往往是RA患者的主要癥狀和就診的主要原因，其程度因人而異。在一定程度上與炎癥部位、積液形成速度及量的多少均有關(guān)系。多數(shù)患者有明顯的關(guān)節(jié)疼痛及按壓痛，嚴(yán)重者可有拒按等重度疼痛的表現(xiàn)。計(jì)數(shù)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目也是臨床判斷治療是否有效的主要指標(biāo)之一。從掌指(metacarpophalangeal, MCP)或跖趾(metatarsophalangeal, MTP)關(guān)節(jié)的側(cè)面擠壓炎癥關(guān)節(jié)會(huì)引起壓痛，3個(gè)或全部4個(gè)上述關(guān)節(jié)區(qū)均可出現(xiàn)。

　　1.3.活動(dòng)時(shí)疼痛 頸椎、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等表面覆蓋著較多的肌肉和其他組織，直接觸診檢查是否存在壓痛較困難，臨床上經(jīng)常用關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛作為壓痛的替代觀察指標(biāo)。包括骨和軟骨的損害等因素在內(nèi)的非炎癥病變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛。另外關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和半脫位也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛的原因。

　　1.4.腫脹 關(guān)節(jié)腫脹是RA的主要表現(xiàn)之一，以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累最為常見?；ぴ龊穸碌年P(guān)節(jié)周圍囊性感最早表現(xiàn)在這些小關(guān)節(jié)。在晚期病例，膝關(guān)節(jié)周圍的囊性感或“面團(tuán)樣”感覺比較常見。RA患者的關(guān)節(jié)腫脹主要是由于關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及組織間水腫而致。在炎癥早期以滑膜關(guān)節(jié)周圍組織的水腫及炎細(xì)胞滲出為主，在病變中后期則主要表現(xiàn)為滑膜的增生和肥厚。

　　1.5.畸形 關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。

　　1.6.活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)和腱鞘腫脹或關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)的改變均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)滲液造成的疼痛或關(guān)節(jié)囊的過(guò)分緊縮感也妨礙了關(guān)節(jié)的活動(dòng)。肌腱和肌肉的纖維化可造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)屈曲攣縮。關(guān)節(jié)畸形或半脫位因?yàn)闄C(jī)械原因也常常限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異的關(guān)節(jié)表現(xiàn)：RA基本病理基礎(chǔ)為滑膜炎，因此含有滑膜結(jié)構(gòu)的動(dòng)關(guān)節(jié)均可受累，因其不同的解剖部位和關(guān)節(jié)功能而有不同的臨床表現(xiàn)。

　　2.1.手關(guān)節(jié) 手關(guān)節(jié)是RA最常累及的部位，其中以掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)病變最為常見，也是RA最早出現(xiàn)癥狀的關(guān)節(jié)。但遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)較少累及。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握拳不緊及晨僵。

　　近端指關(guān)節(jié)受累之初可表現(xiàn)為輕度腫脹，之后腫脹加重呈梭形。在病程較長(zhǎng)者，可表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)過(guò)屈和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)過(guò)度伸展的紐扣花畸形(Boutonnieredeformity)、近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)過(guò)伸和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)過(guò)屈的天鵝頸畸形(Swan-neck deformity)。前者是因?yàn)閭?cè)韌帶從近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)滑脫及攣縮而致。后者則是由于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸肌腱下移至關(guān)節(jié)兩側(cè)所致。上述畸形多伴有掌指關(guān)節(jié)的代償性屈曲畸形。

　　尺側(cè)偏屈畸形是RA的特征表現(xiàn)之一。由于尺側(cè)伸腕肌的萎縮及指伸肌腱尺側(cè)移位，致使近端腕骨尺側(cè)偏移及遠(yuǎn)端諸腕骨橈側(cè)移位，而手指則在尺側(cè)移位的指伸肌腱作用下向尺側(cè)偏向，形成所謂的尺側(cè)偏屈畸形。如果掌側(cè)半脫位超過(guò)了掌指關(guān)節(jié)的橫軸，就對(duì)這個(gè)關(guān)節(jié)起屈肌作用，進(jìn)一步限制了手指的伸展活動(dòng)。

　　如果關(guān)節(jié)毀損范圍廣、程度嚴(yán)重并有骨溶解會(huì)導(dǎo)致毀損性關(guān)節(jié)炎，稱為“望遠(yuǎn)鏡手”。此時(shí)在手的小關(guān)節(jié)，指骨變短，可見關(guān)節(jié)處有過(guò)多皮膚皺褶，而且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極差，在檢查時(shí)牽拉手指可使手指變長(zhǎng)，就如同打開歌劇眼鏡一樣，或者僅僅在重力作用下手指關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)不常見的彎曲。由于此時(shí)的關(guān)節(jié)病變已處于晚期，無(wú)炎癥表現(xiàn)。所以，關(guān)節(jié)局部多無(wú)疼痛。

　　2.2.腕關(guān)節(jié) 幾乎所有RA患者均有腕關(guān)節(jié)受累，其特征性表現(xiàn)為伸肌腱鞘炎及周圍組織炎性反應(yīng)所致腕關(guān)節(jié)伸側(cè)彌漫軟組織腫脹及壓痛以及腕關(guān)節(jié)伸側(cè)可觸及類腱鞘囊腫的囊性結(jié)構(gòu)。此外，腕關(guān)節(jié)的屈肌腱的滑膜炎可能導(dǎo)致受壓性神經(jīng)病變。在腕管綜合征時(shí)，正中神經(jīng)通過(guò)腕管時(shí)受壓，出現(xiàn)拇指、示指、中指的掌側(cè)面和環(huán)指橈側(cè)面感覺減退，最后導(dǎo)致大魚際萎縮?；颊吒械绞钟新槟靖泻痛掏础?/p>

　　腕關(guān)節(jié)病變進(jìn)展的結(jié)果是腕骨關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、骨破壞及強(qiáng)直。腕關(guān)節(jié)的畸形可有多種，最常見的是尺橈關(guān)節(jié)破壞而導(dǎo)致的尺腕背側(cè)半脫位、腕骨橈側(cè)移位伴月骨尺側(cè)移位。腕關(guān)節(jié)破壞也促成掌骨尺側(cè)偏移的形成，腕骨關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、骨破壞及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　2.3.肘 早期RA肘關(guān)節(jié)很少受累，但是隨病程進(jìn)展，約半數(shù)病人可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)。不少患者無(wú)明顯疼痛，直至出現(xiàn)明顯肘關(guān)節(jié)伸直受限時(shí)才引起注意。肘關(guān)節(jié)受累時(shí)常有屈曲畸形。肘后的鷹嘴旁和沿著尺骨伸肌的表面可觸及增厚的滑囊或有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。有滑膜炎或積液時(shí)，肘關(guān)節(jié)不能完全伸直。

　　2.4.肩 肩關(guān)節(jié)經(jīng)常受累，表現(xiàn)為壓痛、夜間痛和活動(dòng)受限，患者常因?yàn)榧缤炊茈y找到一個(gè)較為舒適的姿勢(shì)入睡。起初，肩關(guān)節(jié)的前部出現(xiàn)難以察覺的腫脹，及時(shí)就診的少部分患者可以檢查到關(guān)節(jié)腫脹。x線檢查發(fā)現(xiàn)，70%的患者有肩關(guān)節(jié)的侵蝕性改變，而25%有肩關(guān)節(jié)的半脫位或喙突下半脫位。繼發(fā)于滑膜炎的肩部回旋肌群變性可以限制肩的外展和旋轉(zhuǎn)。肩肱骨盂受損時(shí)，不論活動(dòng)還是靜息狀態(tài)均會(huì)感到疼痛，典型病變還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的活動(dòng)受限。

　　2.5.胸廓 胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨柄關(guān)節(jié)的慢性滑膜炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在沒有全身其他關(guān)節(jié)廣泛受累的情況下，胸骨柄關(guān)節(jié)幾乎很少受累。

　　2.6.足和踝 大多數(shù)患者有跖趾關(guān)節(jié)炎，這也常是疾病的最早期表現(xiàn)之一。由于負(fù)重的原因，MTP關(guān)節(jié)隨時(shí)間推移會(huì)發(fā)生變形。典型改變是第一趾拇外翻畸形，其他趾骨在跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生明顯的背側(cè)半脫位。由于屈肌腱長(zhǎng)度固定，腳趾出現(xiàn)代償性的屈曲，形成“錘狀趾”畸形。當(dāng)出現(xiàn)背側(cè)半脫位時(shí)，在跖骨頭表面的軟組織墊被移位，使跖骨頭突出并成為直接的承重面，導(dǎo)致形成胼胝和疼痛。脛骨后肌腱受累或斷裂可造成距下的半脫位，導(dǎo)致距骨側(cè)向移位和外翻。足中段的病變導(dǎo)致失去正常的足弓外形而出現(xiàn)扁平足。

　　踝關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)、外側(cè)腫脹及囊性結(jié)構(gòu)形成。晚期病例則出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)旋前及外翻畸形。部分病人可有跟腱疼痛、周圍軟組織腫脹及皮下結(jié)節(jié)。

　　2.7.膝 膝關(guān)節(jié)可有明顯的滑膜增生和大量關(guān)節(jié)積液。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)積液時(shí)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。持續(xù)關(guān)節(jié)積液通過(guò)脊髓反射來(lái)抑制股四頭肌的功能，造成繼發(fā)的股四頭肌萎縮。逐漸發(fā)展的韌帶弱化和軟骨破壞會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可形成膝外翻或膝內(nèi)翻和屈曲等畸形。因?yàn)槁匝仔詽B出，膝關(guān)節(jié)在保持屈曲位時(shí)較為舒適，但出現(xiàn)屈曲畸形會(huì)造成行走困難。Baker囊腫常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)囊腫破裂，使積液進(jìn)入腓腸肌，而引起局部突然疼痛、腫脹或軟組織包塊。

　　2.8.髖 髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)受限或內(nèi)旋、外旋時(shí)疼痛是受累的明顯標(biāo)志。患者在負(fù)重或內(nèi)旋、外旋時(shí)感到腹股溝中部疼痛。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)痛及“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。髖關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛多提示大轉(zhuǎn)子滑囊炎，而非髖關(guān)節(jié)滑膜炎的表現(xiàn)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭囊性變、骨質(zhì)吸收甚至塌陷。髖臼可有骨質(zhì)侵蝕性改變及變形。

　　2.9.顳頜關(guān)節(jié) 一半以上的RA患者在病程中出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)病變，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及張口受限，以致患者不敢咀嚼甚至因疼痛不能咬合，有時(shí)患者可聽到顳頜關(guān)節(jié)彈響。但顳頜關(guān)節(jié)癥狀可見于其他疾病，甚至正常人。CT或MRI可發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)侵蝕性改變。

　　2.10.頸椎 枕部頭痛和活動(dòng)時(shí)頸部疼痛是頸椎受累的常見表現(xiàn)，多見于RA病史較長(zhǎng)的患者。寰樞關(guān)節(jié)是有滑膜組織的關(guān)節(jié)，可有滑膜增生和繼發(fā)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。RA患者有嚴(yán)重手關(guān)節(jié)破壞(毀損關(guān)節(jié)炎)或需要口服大量糖皮質(zhì)激素控制病情這兩種情況是頸椎有異常情況的征兆。

　　神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)有神經(jīng)根痛和各種類型脊髓損傷導(dǎo)致的軟弱無(wú)力(包括四肢輕癱)、括約肌功能障礙、感覺缺失和病理反射。短暫性缺血發(fā)作(隨血壓波動(dòng)和呼吸節(jié)律的變化)和小腦病征提示頸椎半脫位損傷椎動(dòng)脈或齒突向上移位損傷椎一基底動(dòng)脈。雖然半脫位的癥狀可以發(fā)生在脊柱的任何水平，但頸2神經(jīng)根受累是最常見的神經(jīng)根病變。

　　2.11.環(huán)杓關(guān)節(jié) 環(huán)杓關(guān)節(jié)也有滑膜組織，少數(shù)RA患者可以累及到此關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為間斷的喉痛、發(fā)音困難，偶有吞咽時(shí)疼痛及聲嘶。說(shuō)話或咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)脹感加重是環(huán)杓關(guān)節(jié)受累的早期表現(xiàn)，關(guān)節(jié)痛可以涉及耳，尤其做咀嚼動(dòng)作時(shí)疼痛更為明顯。上述癥狀一般在早晨加重。雖然受累關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，但出現(xiàn)喉部功能障礙很少見，在氣管插管麻醉拔管后會(huì)出現(xiàn)急性危及生命的呼吸困難，甚至需要急診行氣管切開。

　　2.12.聽骨關(guān)節(jié) 許多RA患者在病程中出現(xiàn)聽力下降，除與阿司匹林相關(guān)外，部分患者聽力下降屬傳導(dǎo)障礙。這與聽骨小關(guān)節(jié)滑膜炎、滑膜及軟骨組織侵蝕致聽骨變短有關(guān)。由RA聽骨小關(guān)節(jié)滑膜病變引起的聽力下降，可隨RA的控制而好轉(zhuǎn)。

　　2.13.骶髂關(guān)節(jié) RA患者中約有10%伴有骶髂關(guān)節(jié)受累，可為單側(cè)或雙側(cè)病變。大多數(shù)無(wú)明顯腰骶部疼痛，在臨床上容易忽視。此外，也有RA合并強(qiáng)直性脊柱炎的報(bào)道。

　　3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：RA是一種可累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病，多數(shù)患者有乏力和周身不適的表現(xiàn)，少數(shù)病人在關(guān)節(jié)癥狀之前會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者幾乎都有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，其他危險(xiǎn)因素還包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變和Ⅱ類主要組織相容復(fù)合物HLA-DRB1*0401等位基因。

　　3.1.血管炎 RA經(jīng)常可見血管炎病變。最為常見的是白細(xì)胞破碎性血管炎，查體時(shí)可觸及高于皮面的紫癜。出現(xiàn)皮膚血管炎需注意是否同時(shí)存在其他臟器受損尤其腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。血管炎臨床表現(xiàn)與受累血管大小及累及部位不同而異，如甲皺小梗死、指(趾)尖紅斑、潰瘍壞死、皮膚潰瘍，而內(nèi)臟血管炎如心、肺、腸道、腎、胰、脾等表現(xiàn)一般為較大血管的血管炎。供給神經(jīng)和眼的血管受累可引起相應(yīng)的多發(fā)性單神經(jīng)炎、角膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。

　　3.2.皮膚 大約有25%的RA患者會(huì)出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，大多發(fā)生于關(guān)節(jié)的伸面、經(jīng)常受摩擦的部位或非關(guān)節(jié)部位。臨床上可將其分為深部結(jié)節(jié)和淺表結(jié)節(jié)2種類型。淺表結(jié)節(jié)表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)沿腱鞘表面分布的皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，常附于骨膜上的結(jié)節(jié)。好發(fā)部位在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處，如肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、跟腱、跖趾關(guān)節(jié)、手指屈肌表面和坐骨區(qū)，骶部也是結(jié)節(jié)的好發(fā)部位。隨時(shí)間推移類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可消失，也有患者應(yīng)用甲氨蝶呤治療后關(guān)節(jié)炎癥得到明顯控制時(shí)結(jié)節(jié)的數(shù)量卻快速增加。深部結(jié)節(jié)易發(fā)生在胸膜和心包膜的表面以及肺或心臟的實(shí)質(zhì)組織。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可以隱匿形成也可突然出現(xiàn)，一般與某些炎癥癥狀相關(guān)，但與關(guān)節(jié)炎癥的水平不相平行。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多發(fā)生于血清RF陽(yáng)性、疾病活動(dòng)、RA晚期和有嚴(yán)重全身癥狀的患者，尤其是當(dāng)RA患者體內(nèi)有血管炎病變時(shí)。

　　3.3.眼 干燥性角結(jié)膜炎是RA常見的眼部受累表現(xiàn)，一般與繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)，臨床癥狀可以為眼干、異物感等，嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)炎不一定平行，癥狀輕者可為患者所忽略。淺層鞏膜炎也很常見，一般表現(xiàn)為良性、自限性病程。鞏膜炎比淺層鞏膜炎少見且預(yù)后差，與血管炎及關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)明顯。鞏膜炎組織學(xué)與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)累似，可以從鞏膜侵蝕到脈絡(luò)膜導(dǎo)致鞏膜軟化或鞏膜穿孔。治療藥物中激素可引起白內(nèi)障、青光眼，金制劑可引起在結(jié)膜角膜沉積，氯喹可引起視網(wǎng)膜病變。其他少見眼部受累表現(xiàn)尚有色素膜炎、角膜溶解和邊緣性潰瘍性角膜炎等。

　　3.4.胸膜和肺 尸檢研究結(jié)果表明大多數(shù)RA患者有不同程度的間質(zhì)性肺病，與組織學(xué)病變相比臨床癥狀不明顯。臨床表現(xiàn)主要是活動(dòng)后氣促、咳嗽，加重時(shí)可有右心功能不全的表現(xiàn)，聽診雙下肺的爆裂音。x線為雙肺彌漫網(wǎng)狀影或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，傾向于雙下肺受累明顯，高分辨CT有助于發(fā)現(xiàn)早期的肺間質(zhì)纖維化。肺功能檢查表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能下降。極少數(shù)可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，甚至累及肺泡和支氣管出現(xiàn)相應(yīng)的肺泡炎及支氣管炎。肺血管炎及肺動(dòng)脈高壓亦可見于RA患者，但是發(fā)生率極低。

　　肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)診斷主要依據(jù)于影像學(xué)，x線胸片肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。肺CT檢查可見這些結(jié)節(jié)形成空洞，少數(shù)情況下胸膜下結(jié)節(jié)破裂形成支氣管胸膜瘺導(dǎo)致氣胸或膿胸。Caplan綜合征表現(xiàn)為RA并發(fā)塵肺(矽肺或石棉肺)和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　　青霉胺或金制劑治療RA時(shí)可引起與RA肺部受累時(shí)完全一致的表現(xiàn)，MTX也有類似報(bào)道，停藥后呼吸系統(tǒng)癥狀得到改善。RA本身和藥物治療并發(fā)癥均可以導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞。

　　少數(shù)可以出現(xiàn)胸膜炎，往往無(wú)癥狀，偶然胸片檢查發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，但尸檢時(shí)半數(shù)左右患者可有胸膜粘連或增厚。胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為糖含量明顯低于血糖水平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常小于5000/mm^3。通常是自限性病程。

　　3.5.心臟 最常見的心臟受累為心包炎，幾乎50%RA患者超聲心動(dòng)圖顯示存在心包積液或其他心包異常，但疼痛或心臟血流動(dòng)力學(xué)變化等癥狀很少見。盡管心包炎可發(fā)生于RA任何病程階段，但多于伴發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、RF陽(yáng)性及疾病活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。偶有RA進(jìn)展為慢性縮窄性心包炎。心包液檢查可見RF陽(yáng)性、糖水平減低、中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞滲出，膽固醇濃度升高。

　　心肌和瓣葉上可出現(xiàn)類似于類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的炎性病變，臨床表現(xiàn)包括瓣葉功能不全、栓塞表現(xiàn)、心臟傳導(dǎo)阻滯和心肌病。尸檢發(fā)現(xiàn)心肌內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、梗死、血管炎、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及淀粉樣變。非特異性心瓣膜炎，以主動(dòng)脈瓣受累最為常見，其次為二尖瓣。主動(dòng)脈段或整個(gè)主動(dòng)脈受累表現(xiàn)為主動(dòng)脈根部擴(kuò)張所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈瘤破裂。有活動(dòng)性血管炎患者可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死，但很少見。

　　3.6.腎 與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相比，RA很少有腎小球受累，RA患者的腎臟損害見于兩方面的原因：與血管炎有關(guān)的原發(fā)性腎損害和與藥物等有關(guān)的繼發(fā)性腎損害。前者較少發(fā)生，而后者則相當(dāng)常見。RA的腎受累包括膜性及系膜性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣變性。蛋白尿通常由藥物的毒不良反應(yīng)(金制劑或青霉胺)所致或繼發(fā)于腎淀粉樣變性。腎間質(zhì)疾病可見于干燥綜合征，但更多見于非甾體類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥藥物引起腎間質(zhì)損害。長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物可導(dǎo)致腎乳頭壞死。

　　3.7.神經(jīng)系統(tǒng)

　　3.7.1.脊髓受壓都由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變而引起。表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。

　　3.7.2.周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。

　　3.8.血液系統(tǒng) 活動(dòng)RA患者常見小細(xì)胞低色素貧血，血清鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力正?；蚪档?，程度與疾病活動(dòng)性、關(guān)節(jié)炎癥程度相關(guān)?？砂槿辫F，但補(bǔ)充鐵劑療效不佳，控制RA活動(dòng)可使貧血得到改善。血小板增多常見于活動(dòng)期患者，發(fā)生機(jī)制不詳。

　　30%的RA患者可有淋巴結(jié)腫大，多同時(shí)伴有活動(dòng)性關(guān)節(jié)病變及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和血沉增快，淺表及深部淋巴結(jié)均可受累。腫大的淋巴結(jié)可影響淋巴回流，導(dǎo)致淋巴性水腫。長(zhǎng)期明顯的淋巴結(jié)腫大應(yīng)警惕RA并發(fā)淋巴瘤的可能。

　　其他可出現(xiàn)如Felty綜合征或中性粒細(xì)胞減少等。

　　3.9.其他 繼發(fā)干燥綜合征可致口干，類風(fēng)濕血管炎可引起缺血性腸病。胃炎和消化性潰瘍主要是非甾體類抗炎藥的并發(fā)癥，并且是RA患者死亡重要原因。

　　部分RA患者還可因血管炎或淀粉樣變而致肝、脾及胰腺損害。

　　4.特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：

　　4.1.Felty綜合征 RA伴有脾腫大和白細(xì)胞減少稱為Felty綜合征，多見于病程較長(zhǎng)的重癥RA，HLA-DR4關(guān)系密切。臨床上多伴有因組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管炎而導(dǎo)致的癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗核抗體或抗組蛋白抗體陽(yáng)性、抗中性粒細(xì)胞漿抗體陽(yáng)性等。骨髓檢查多顯示骨髓增生活躍，伴少量幼稚細(xì)胞及三系相對(duì)成熟障礙;外周血中除粒細(xì)胞減少外，可有紅細(xì)胞及血小板減低。

　　4.2.緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征緩解型血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema，RS3PE)，又稱血清陰性滑膜炎綜合征，血清陰性指RF陰性。本病多見于老年男性。RS3PE常突然起病，病人甚至可以準(zhǔn)確地指出發(fā)作的日期和時(shí)間，表現(xiàn)為對(duì)稱性手背凹陷性水腫、腕關(guān)節(jié)滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。類似改變還可見于足及踝關(guān)節(jié)。70%患者HLA-B7陽(yáng)性。小劑量皮質(zhì)激素可使RS3PE迅速緩解，羥氯喹可能有效。有些病人可遺留手指或腕部屈肌腱輕度攣縮，為此治療上應(yīng)較積極。停藥后多數(shù)能持續(xù)緩解，但需警惕副瘤綜合征。

　　4.3.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病(palindromic theumatism)以間歇性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛發(fā)作為特征，多見于30~60歲。一般認(rèn)為，其病程至少6個(gè)月。多為單個(gè)或少數(shù)關(guān)節(jié)發(fā)作，可在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。關(guān)節(jié)疼痛明顯，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，很少超過(guò)1周。晨僵少見。發(fā)作間期關(guān)節(jié)完全正常。病初為單關(guān)節(jié)受累，隨發(fā)作次數(shù)增多，可有多個(gè)關(guān)節(jié)病變甚至出現(xiàn)畸形。X線除發(fā)作期有軟組織腫外無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。治療多選擇非甾體類抗炎藥，對(duì)關(guān)節(jié)炎持續(xù)較久的病例，羥氯喹或金制劑治療效果滿意。

　　4.4.大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征 大顆粒淋巴細(xì)胞綜合征(large granular lymphocyte syndrome)特點(diǎn)是患者外周血中可查到大顆粒淋巴細(xì)胞，并伴有多關(guān)節(jié)炎、中性粒細(xì)胞減少、脾大及易于感染。大顆粒淋巴細(xì)胞可能是細(xì)胞毒(CD8+)T細(xì)胞或NK細(xì)胞，形態(tài)上與大顆粒T細(xì)胞白血病中的異常T細(xì)胞類似。本病少見骨侵蝕，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)少見，白細(xì)胞總數(shù)增加，3%~14%可進(jìn)展至白血病，脾切除可使病情加重。大顆粒淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)是與Felty綜合征的主要鑒別點(diǎn)。

　　4.5.其他 RA常繼發(fā)干燥綜合征，除RA關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)外還有口干，唾液流率下降，唇腺活檢可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼干，角膜熒光染色陽(yáng)性，淚膜破碎時(shí)間縮短等干燥綜合征的表現(xiàn)。RA晚期常并發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位，臨床常取腎或腸黏膜活檢作病理診斷。還有惡性RA，血管炎表現(xiàn)明顯，臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似，可出現(xiàn)發(fā)熱、下肢潰瘍、多發(fā)性單神經(jīng)炎、腸系膜動(dòng)脈梗死、冠狀動(dòng)脈炎等，治療需要大劑量激素及免疫抑制劑。

　　輔助檢查：目前僅憑實(shí)驗(yàn)室檢查、組織學(xué)發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)特征不能診斷RA，但是綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)確診RA和評(píng)價(jià)病情有十分重要意義。

　　1.體格檢查：關(guān)節(jié)局部積液，溫度增高。反復(fù)發(fā)作后，患肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。關(guān)節(jié)壓痛程度常與病變嚴(yán)重程度有關(guān)，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致。10%～30%患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。通常發(fā)生在皮下易摩擦的部位，在其他身體受壓部位也可能見到。皮下結(jié)節(jié)不是早期表現(xiàn)，但對(duì)診斷有幫助。

　　2.血常規(guī)：約30%RA患者伴有貧血，以正細(xì)胞低色素貧血較常見，多與病情活動(dòng)相關(guān)，亦可見小細(xì)胞低色素貧血。病情活動(dòng)時(shí)可有白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞輕度增加，尤其在類風(fēng)濕因子陽(yáng)性伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)患者。一般情況下血小板水平正常，但在病情活動(dòng)時(shí)，血小板水平可持續(xù)升高，病情緩解后降至正常。因此血小板水平不僅能反映病情活動(dòng)，還可作為判斷療效指標(biāo)。

　　3.血沉和C-反應(yīng)蛋白：血沉在RA病情加重時(shí)增快，病情緩解時(shí)可恢復(fù)至正常。影響血沉的因素很多，約有5%的RA患者在病情活動(dòng)時(shí)血沉并不增快。C反應(yīng)蛋白與病情活動(dòng)等密切相關(guān)。病情活動(dòng)時(shí)，C反應(yīng)蛋白升高;反之則下降。判斷RA活動(dòng)程度應(yīng)以臨床癥狀和體征為主，血沉及C反應(yīng)蛋白等作為參考指標(biāo)。

　　4.補(bǔ)體和免疫球蛋白：無(wú)關(guān)節(jié)外病變及非活動(dòng)性RA患者的總補(bǔ)體C3及C4水平多正常，甚至略高。γ-球蛋白水平正常或升高，IgG和IgA升高見于15%~20%患者。繼發(fā)干燥綜合征時(shí)可有多克隆免疫球蛋白水平增高。

　　5.自身抗體：RA患者血清中可出現(xiàn)多種自身抗體，包括類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體、抗核周因子抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及抗RA33/36抗體等。

　　5.1.類風(fēng)濕因子 類風(fēng)濕因子(theumatoid factor, RF)是RA血清中出現(xiàn)的針對(duì)變性IgG分子Fc片段的一類自身抗體，它可分為IgM、IgA、IgG及IgE四型。RF滴度與重癥RA、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)，持續(xù)高滴度RF常提示病情活動(dòng)，骨侵蝕發(fā)生率高。RF陽(yáng)性不具有診斷特異性，RF陰性不能除外RA診斷。RF可見于5%正常人(但很少出現(xiàn)IgG型RF和IgA型RF)、感染性疾病、非感染性疾病和其他自身免疾病如干燥綜合征。

　　5.2.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 抗環(huán)瓜氨酸肽(cyclic citrullianted peptide，CCP)抗體是在RA患者血清中出現(xiàn)的一種特異性自身抗體。對(duì)于RA的敏感性為39.2%~84.6%，特異性為90%~97.9%?？笴CP抗體可早于臨床癥狀數(shù)年出現(xiàn)，對(duì)于RA的診斷意義較RF更為特異，可為疾病的早期診斷提供線索。抗CCP抗體陽(yáng)性的RA患者易出現(xiàn)關(guān)節(jié)的骨質(zhì)損壞，而且可作為骨侵蝕的預(yù)測(cè)指標(biāo)(證據(jù)級(jí)別：B)。最近，有研究提示抗CCP抗體與HLA-DRB1*0401、*0101有密切的關(guān)系。因此，CCP可能參與了RA的發(fā)病過(guò)程。

　　5.3.抗角蛋白抗體 RA患者血清中含有一種抗大鼠食管上皮角質(zhì)層的自身抗體，稱為抗角蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)。有36%~69%RA患者AKA陽(yáng)性。AKA在RA早期就可出現(xiàn)。

　　5.4.抗核周因子 抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)是RA相對(duì)特異性的自身抗體，主要為IgG型。其靶抗原位于人類頰黏膜鱗狀上皮細(xì)胞核周圍，呈粒狀分布。有49%~91%RA患者此抗體陽(yáng)性。與AKA相似，APF在RA患者發(fā)病前數(shù)年就可以出現(xiàn)。APF和AKA所對(duì)應(yīng)抗原可密切相關(guān)，一般AKA陽(yáng)性血清APF亦陽(yáng)性，%

　　治療：由于本病的病因不明。目前臨床上尚缺乏根治本病的方案以及預(yù)防本病的措施。

　　1.治療目的：

　　1.1.減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀;

　　1.2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能;

　　1.3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)，并改善其功能。為達(dá)到目的，早期診斷和盡早的進(jìn)行治療是極為重要的。

　　2.治療原則：早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療方案和功能鍛煉。

　　2.1.早期治療：有14個(gè)關(guān)于DMARDs治療RA隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCTs)得出的結(jié)論，應(yīng)盡早使用改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)治療RA;在治療時(shí)DMARDs的應(yīng)用方案、開始治療時(shí)患者的關(guān)節(jié)功能及疾病活動(dòng)情況均會(huì)影響治療效果(證據(jù)級(jí)別：A)。

　　2.2.聯(lián)合治療：大多數(shù)患者需要兩種以上DMARDs聯(lián)合應(yīng)用，可以通過(guò)抑制不同的免疫或炎癥環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。聯(lián)合應(yīng)用DMARDs效果優(yōu)于單一藥物方案。

　　2.3.個(gè)體化方案：治療目標(biāo)是根據(jù)多數(shù)患者病程而制定，對(duì)于不同患者根據(jù)具體情況治療側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不同。④功能鍛煉：在全身治療同時(shí)，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期的關(guān)節(jié)活動(dòng)以達(dá)到保持關(guān)節(jié)功能的目的。

　　3.治療方法：目前，RA的治療仍以藥物治療為主，輔以外科治療和心理、康復(fù)治療等。

　　3.1.一般性治療

　　包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。

　　3.2.藥物治療

　　RA藥物治療包括非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-in-flammatory drugs，NSAIDs)、DMARDs、糖皮質(zhì)激素和生物制劑。

　　3.2.1.非甾體類抗炎藥

　　NSAIDs能減少促炎癥反應(yīng)的前列腺素產(chǎn)生，能夠有效地緩解疼痛、腫脹和僵硬，但對(duì)于延緩疾病進(jìn)程和阻止關(guān)節(jié)破壞沒有作用。因此，應(yīng)用非甾體類抗炎藥的同時(shí)，應(yīng)加用DMARDs，以達(dá)到既能很快控制癥狀和減輕患者痛苦，又能控制病變進(jìn)展的目的。

　　3.2.2.改變病情抗風(fēng)濕藥 DMARDs

　　能夠阻止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)功能、延緩病情進(jìn)展，但沒有證據(jù)顯示其可以治愈毀損的關(guān)節(jié)。強(qiáng)調(diào)早期治療，一旦確診RA就應(yīng)使用DMARDs。

　　3.2.1.甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，抑制細(xì)胞增殖。同時(shí)MTX可以抑制白細(xì)胞的趨向性，有直接抗炎作用。其起效時(shí)間為1~2個(gè)月，用法為每周7.5~25mg?？梢钥诜?、肌注或靜注。小劑量應(yīng)用很少引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、口炎、皮疹、脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有骨髓抑制、肝纖維化、肺間質(zhì)病變(罕見但嚴(yán)重，可能危及生命)，可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。

　　3.2.2.柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：SSZ治療RA的確切機(jī)制不清，但臨床觀察證實(shí)可減輕關(guān)節(jié)局部炎癥和晨僵，可使血沉和C反應(yīng)蛋白水平下降。一般1~2個(gè)月起效，從小劑量開始，0.25~0.5g/次，每日3次開始，逐漸加量至每日2~3g，分次口服。如應(yīng)用4個(gè)月無(wú)效應(yīng)改變治療方案。常見不良反應(yīng)有皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化不良、肝酶升高，偶有骨髓抑制，磺胺過(guò)敏者不宜服用。與MTX相比，SSZ不良反應(yīng)較少，ACR推薦用藥初始3個(gè)月內(nèi)每2~4周檢測(cè)血常規(guī)，以后每3個(gè)月檢測(cè)1次。并定期檢測(cè)肝功能。

　　3.2.3.抗瘧藥(antlmalarials)：有氯喹(chloroquine，CQ)和羥氯喹(hydroxychoroquine,HCQ)2種，目前臨床常用藥物為HCQ。此類藥物有抑制滑膜破壞作用。該藥在體內(nèi)代謝和排泄緩慢，服用后3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后無(wú)改善才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。

　　3.2.4.來(lái)氟米特(leflunomide，LEF)：LEF是一種異惡唑衍生物，可以抑制二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)和酪氨酸激酶的活性。由于與MTX是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，所以二者有協(xié)同作用。一般起效時(shí)間為1~2個(gè)月，劑量為10~20mg，每日1次口服。其不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝酶增高、疲乏無(wú)力及白細(xì)胞減低等。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)同MTX。

　　3.2.5.硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：AZA是一種嘌呤類似物，進(jìn)入體內(nèi)后可代謝為6-巰基嘌呤，兩者均可干擾嘌呤核苷酸的相互轉(zhuǎn)化，并通過(guò)反饋抑制，減少嘌呤的生物合成。AZA起效時(shí)間為2~3個(gè)月，常用劑量為1~2mg7(kg·d)，一般100mg/d，每日1次口服，維持量為50mg7d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制、惡心、嘔吐、肝損害，偶可引起胰腺炎。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。

　　3.2.6.青霉胺(D-penicillamine，D-pen)：D-pen是一種青霉素的衍生物，可抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使抗體生成減少，穩(wěn)定溶酶體酶，與銅結(jié)合而抑制單胺氧化酶活性。3~6個(gè)月起效，0.25~0.5g/d，每日1次口服，維持量0.259/d。該藥不良反應(yīng)較多：惡心、嘔吐、皮疹、口腔異味、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨髓抑制，偶有嚴(yán)重自身免疾病。

　　3.2.7.環(huán)孢素(cyclosporin，Cs)：環(huán)孢素與其他免疫抑制劑相比其對(duì)細(xì)胞免疫抑制作用更特異。常用劑量3~5mg/(kg·d)，維持量是2~3mg(kg·d)。環(huán)孢素主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、牙齦增生、多毛等。腎功下降和血壓升高是減量甚至停藥的指征。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

　　3.2.8.金諾芬(auranofin)：為口服金制劑，4~6個(gè)月起效，初始劑量為3mg/d，漸增至3mg，每日2次治療。常見的不良反應(yīng)以皮疹和稀便較常見，個(gè)別患者可見白細(xì)胞減少和蛋白尿等。

　　3.2.9.環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA關(guān)節(jié)炎治療，臨床多用于治療RA威脅生命的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如：血管炎、肺間質(zhì)纖維化等。由于RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)病率很低，所以很難獲得RCTs證據(jù)。

　　3.2.10.米諾環(huán)素(nunocycline)：可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶合成及活性，抑制滑膜T細(xì)胞增生、中性粒細(xì)胞功能及細(xì)胞因子產(chǎn)生。有研究結(jié)果證實(shí)其可改善RA病情，甚至對(duì)HLA-DR4+患者可延緩影像學(xué)進(jìn)展。偶有頭暈、肝酶升高，無(wú)其他不良反應(yīng)。但缺乏大樣本對(duì)照觀察，需要進(jìn)一步研究。

　　3.3.生物制劑

　　3.3.1.腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑：TNF-α作為促炎癥因子在炎癥反應(yīng)過(guò)程中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，TNF-α拮抗劑通過(guò)與TNF-α結(jié)合，調(diào)整免疫反應(yīng)，從而緩解RA癥狀。目前用于治療RA的TNF-α拮抗劑有三種：可溶性TNF-α受體(完全人源化的TNF-α受體一抗體融合蛋白Etaner.cept)、TNF-α僅的單克隆抗體(人-鼠嵌合單克隆抗體Infliximab和完全人源化單克隆抗體Adalimumab)。此外英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)2005年指南明確提出禁忌標(biāo)準(zhǔn)包括妊娠或哺乳婦女，活動(dòng)性感染，在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)發(fā)生細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，NYHA3級(jí)或4級(jí)充血性心功能不全，明確脫髓鞘病史。

　　3.3.2.白細(xì)胞介素-1(IL-1)受體拮抗劑：IL-1受體拮抗劑Anakinra可抑制滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素、基質(zhì)金屬蛋白酶，具有軟骨保護(hù)作用。臨床試驗(yàn)顯示Anakinra對(duì)控制炎癥和阻止關(guān)節(jié)破壞有中等度療效，聯(lián)合MTX治療可提高療效。

　　3.3.3.T細(xì)胞活化拮抗劑：CTLA-41g(Abatacept)為人CT-LA-4細(xì)胞外部分和人IgGIFc段形成的融合蛋白，與共刺激分子CD28競(jìng)爭(zhēng)性地與抗原遞呈細(xì)胞表面CD80/CD86(B7-1/87-2)結(jié)合，阻斷活化T細(xì)胞的第二刺激信號(hào)，從而抑制T細(xì)胞活化。推薦劑量10mg/kg，第0、2、4周靜脈給藥，以后每4周維持。

　　3.3.4.白細(xì)胞介素-6(IL-6)受體拮抗劑：Tocilizumab是人源化抗IL-6受體的單抗，每2~4周靜脈注射。目前RCTs研究結(jié)果認(rèn)為Tocilizumab+MTX方案用于MTX效果不佳患者療效明顯;單藥治療證明可以明顯延緩影像學(xué)改變。

　　3.3.5.抗CD20單克隆抗體：Rituximab為人鼠嵌合性抗CD20單抗，可引起CD20+B細(xì)胞一過(guò)性去除，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，最初用于淋巴瘤治療。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)用于TNF-α拮抗劑治療無(wú)效的中一重度RA的治療。

　　3.4.糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)是最強(qiáng)的抗炎藥物，口服小劑量潑尼松(<10mg/d)或局部注射激素能有效地緩解關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)所致的疼痛和功能受限。即使在應(yīng)用1種以上DMARDs情況下停用激素，滑膜炎依舊經(jīng)常復(fù)發(fā)，因此部分患者需要長(zhǎng)期應(yīng)用激素。

　　3.5.中藥

　　3.5.1.雷公藤多苷：雷公藤多苷具有免疫抑制作用，同時(shí)具有抗炎作用。雷公藤多苷30~60mg/d，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，育齡患者慎用。還可引起胃腸道癥狀、骨髓抑制等。不良反應(yīng)與劑量療程相關(guān)。服藥后數(shù)日至2周即可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀，但是否可以阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究。

　　3.5.2.白芍總苷：從中藥白芍中提取的苷類物質(zhì)。常用劑量為600mg，每日2~3次。毒不良反應(yīng)小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。減量應(yīng)用后癥狀可減輕或消失。白芍總苷可以緩解癥狀，但是否可延緩骨破壞需要進(jìn)一步研究。

　　3.5.3.青藤堿：青藤堿20~80mg，每日3次飯前服。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。青藤堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)關(guān)節(jié)腫和晨僵有一定作用，但是否可延緩骨破壞需要進(jìn)一步研究。

　　4.免疫學(xué)治療

　　4.1.免疫清除 免疫吸附、血漿置換和細(xì)胞凈化治療可用于頑固性RA治療，對(duì)于正規(guī)治療無(wú)效、免疫球蛋白明顯增高、體內(nèi)多種自身抗體陽(yáng)性并且無(wú)重要臟器受累等情況患者可選用免疫吸附治療。方法可每周1~2次、連續(xù)4~8周。此方法可使病情在一定時(shí)期得到緩解，但不能控制RA的發(fā)展，故應(yīng)聯(lián)合DMARDs治療。可選用的免疫吸附材料有葡萄球菌蛋白A、醋酸纖維素、免疫球蛋白及醇脂糖等。

　　4.2.免疫重建 開放性試驗(yàn)證實(shí)自體干細(xì)胞移植治療對(duì)于內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效的難治性RA患者有效，但不能治愈，需應(yīng)用DMARDs控制再發(fā)或疾病持續(xù)活動(dòng)。由于價(jià)格昂貴、療效需進(jìn)一步大樣本評(píng)估、安全性等因素限制該方法應(yīng)用。

　　4.3.基因治療等 近年有較多課題研究致力于基因治療、HLA-DR疫苗等方面，但無(wú)大樣本臨床試驗(yàn)。

　　5.外科治療：2002年ACR修訂的RA治療指南提出的手術(shù)治療指征是：疼痛無(wú)法忍受、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的功能受限。外科手術(shù)包括：腕管松解術(shù)、滑膜切除、趾骨小頭切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。許多風(fēng)濕病學(xué)家和外科醫(yī)生推薦在圍手術(shù)期停用MTX、免疫抑制劑和TNF-α拮抗劑等藥物治療，然而這種觀點(diǎn)并沒有得到相關(guān)臨床資料的證據(jù)支持。手術(shù)前關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)對(duì)手術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要，因此術(shù)前治療應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到最佳功能狀態(tài)或早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

　　6.心理及康復(fù)治療：抑郁是RA患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的治療和患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)重視RA患者的心理治療。臨床上需要幫助患者建立治療的信心、正視藥物的毒不良反應(yīng)、根據(jù)病情結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況制定可行的治療方案。

　　在醫(yī)師指導(dǎo)下的正確功能鍛煉可使關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，萎縮的肌肉逐漸改善。在急性活動(dòng)期受累關(guān)節(jié)制動(dòng)可以減輕炎性癥狀，需注意避免受壓及保持關(guān)節(jié)于功能位。功能鍛煉是RA患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法，一旦腫痛改善，應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。

       拜阿司匹靈 （阿司匹林腸溶片）：對(duì)本品過(guò)敏者禁用；下列情況應(yīng)禁用：① 活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血；② 血友病或血小板減少癥；③ 有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者。可供選擇的藥物有：西樂(lè)葆 （塞來(lái)昔布膠囊），優(yōu)妥 （阿西美辛緩釋膠囊），甲強(qiáng)龍 （注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）。

　　飲食護(hù)理要點(diǎn)：飲食宜優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化之品，少食辛辣刺激性食物以及生冷油膩食物。注意補(bǔ)鈣，戒煙酒。

　　1.風(fēng)濕痹阻：宜食蛇肉、鱔魚、薏苡仁、櫻桃、菱角等祛風(fēng)散寒之品。食療方：薏仁粥、蔥白粥。

　　2.寒濕痹阻：宜食用牛肉、羊肉、生姜、茴香、薏苡仁、山藥等溫中散寒之品;忌食生冷;可適當(dāng)飲用藥酒，如木瓜酒、五加皮酒等。食療方：烏頭粥(生川烏、粳米、姜汁、蜂蜜)。

　　3.濕熱痹阻：宜食冬瓜、絲瓜、綠豆芽、綠豆、生梨、荸薺、蘆根、菱藕等清熱祛濕之品，不應(yīng)食用溫?zé)嵝允澄?，如辣椒、桂皮、姜、芥末、酒、羊肉等，以免傷陰助火，加重癥狀。食療方：牛膝葉粥(牛膝葉、大米)、防風(fēng)薏米粥等。

　　4.痰瘀痹阻：宜食用山楂、橘絡(luò)、丹參、當(dāng)歸、桃仁等活血通絡(luò)之品。食療方：杭白芍桃仁粥(杭白芍、桃仁、粳米)、薯蕷韭白粥(生山藥、韭白、粳米、清半夏、黃芪)。

　　5.氣血兩虛：宜食牛奶、大棗、薏苡仁、扁豆、赤小豆、鱔魚、山藥、阿膠等益氣補(bǔ)血之品。食療方：大棗薏仁粥(大棗、赤小豆，薏苡仁煮粥)、大棗人參湯等。

　　6.肝腎不足：宜食甲魚肉、雞肉、鴨肉、鵝肉、胡桃、龍眼肉、芝麻、黑豆等滋補(bǔ)肝腎之品。食療方：骨碎補(bǔ)狗肉湯、枸杞羊腎粥。