1 感染途徑
2 癥狀
3 檢查指標(biāo)
4 治療
5 用藥
6 飲食
肝癌
? 英文名稱：cancer of the liver
? 俗稱：原發(fā)性肝癌
? 就診科室：外科,肝膽外科
? 常見癥狀：水腫,黃疸,肝區(qū)痛,牙齦出血,腹水,食欲不振,肝脾腫大,納差,上消化道出血,右上腹痛,腹脹,癌性發(fā)熱,淋巴結(jié)腫大
? 傳染性：不會(huì)傳染
? 患病部位：腹部
? 遺傳性：不會(huì)遺傳
? 易感人群：所有人
? 相關(guān)疾病：
大肝癌和小肝癌的區(qū)別
小肝癌的小是指直徑小于三公分的單發(fā)病灶或兩個(gè)直徑加起來不超過三公分的小病灶，其多屬于早期肝癌，可通過手術(shù)、消融或移植等方式根治，且預(yù)后良好；大肝癌則是指肝癌病灶大于五公分，多已是中晚期肝癌，其需要進(jìn)行綜合的治療，而預(yù)后往往不太理想。
肝區(qū)長(zhǎng)期隱痛是肝癌嗎
肝區(qū)長(zhǎng)期隱痛不一定是肝癌，引起肝區(qū)疼痛的原因有很多，包括膽石癥、十二指腸球部潰瘍，肝區(qū)疼痛是一個(gè)比較危險(xiǎn)的信號(hào)，需及時(shí)就醫(yī)。肝結(jié)節(jié)有可能會(huì)變成肝癌，肝結(jié)節(jié)是指肝臟被病毒侵犯后所形成的硬化結(jié)節(jié)，在轉(zhuǎn)變過程中容易變成肝癌。
是不是肝癌家族史的肝癌患者的預(yù)后都比較差？
肝癌患者的預(yù)后主要取決于肝癌確診時(shí)的分期，而非是否存在肝癌家族史。一般而言，早期肝癌的五年生存率在60%以上，而晚期肝癌的五年生存率僅為5%。對(duì)于有家族史的患者，如果能在早期發(fā)現(xiàn)肝癌的存在，及時(shí)治療也能獲得良好的預(yù)后。
感染途徑
? 遺傳因素
肝癌不是遺傳病，但是小部分患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。有家族史的家庭成員，發(fā)生的比率比沒有家族史的要高些，說明肝癌的發(fā)病與遺傳有一定關(guān)系，但是無明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。具體病因如下：
原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤(rùn)肝臟而形成疾病。
? 環(huán)境因素
肝癌不是傳染病，不會(huì)傳染給其他人。傳染病是指?jìng)魅驹矗ㄈ嘶蚴瞧渌闹鳎y帶病原體，通過傳播途徑感染易感者的疾病。肝癌是非感染性疾病，無傳染源存在，自然沒有傳染之說。具體病因如下：
原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤(rùn)肝臟而形成疾病。
癥狀
? 水腫,黃疸,肝區(qū)痛,牙齦出血,腹水,食欲不振,肝脾腫大,納差,上消化道出血,右上腹痛,腹脹,癌性發(fā)熱,淋巴結(jié)腫大
肝癌的早期癥狀
早期肝癌基本沒有什么明顯的癥狀，患者自己很難察覺，一旦有癥狀，95%以上是中、晚期肝癌。早期肝癌一般在3厘米以下，由于肝臟代償功能強(qiáng)大，此時(shí)肝功能還能維持在正常水平，病人因而不常出現(xiàn)癥狀，因此，早期肝癌往往只在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。隨著腫塊逐漸增大，并嚴(yán)重?fù)p害肝功能時(shí)，會(huì)出現(xiàn)較易被人察覺的臨床表現(xiàn)，如黃疸、腹水、肝區(qū)疼痛等。
肝癌晚期癥狀
肝區(qū)疼痛最常見，約占60%。突然發(fā)生的劇烈疼痛和腹膜刺激征常提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。約30%患者有消瘦、乏力、黃疸、發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡病質(zhì)。消化道癥狀也比較常見，如食欲不振、消化不良、腹脹、腹瀉等。如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、高鈣血癥及轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀。
(一)肝癌的臨床表現(xiàn)：
肝癌通常沒有特異的臨床癥狀，要區(qū)分癥狀來自肝癌抑或肝炎或肝硬化十分困難。亞臨床肝癌由于無任何肝癌癥狀，有些病人因此懷疑肝癌的診斷，從而耽擱了仍有希望根治的時(shí)機(jī)。即使有癥狀，也常為合并的肝炎、肝硬化所引起。肝癌由小變大，可出現(xiàn)肝區(qū)痛、納差、腹脹、乏力、消瘦、腹部包塊、發(fā)熱、黃疸等，但這些大多已屬中晚期癥狀，肝癌結(jié)節(jié)破裂可出現(xiàn)急性腹痛(內(nèi)出血)。
1)肝區(qū)痛：最常見。間歇或持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌腫迅速生長(zhǎng)使包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛提示有癌結(jié)節(jié)的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的體征則提示向腹腔破潰。
2)消化道癥狀：包括納差、腹脹、腹瀉、惡心等。常見者為腹脹和納差。納差常因合并的肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道、腹水而引起腹脹或腫瘤產(chǎn)生的毒素等所致。這些癥狀同樣可在肝炎、肝硬化時(shí)出現(xiàn)，故沒有特異性。腹瀉常因門靜脈高壓腸道黏膜水腫所引起。門靜脈癌栓可加重已有的門靜脈高壓，這種腹瀉常難以緩解，而且次數(shù)多。此外，由于機(jī)體抵抗力下降、肝病等而容易并發(fā)腸道感染。
3)乏力、消瘦：可由惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物與進(jìn)食少等引起，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
4)上腹部包塊：較有意義，左葉肝癌病人常訴劍突下有腫塊，較大的右葉肝癌右上腹可有腫塊。
5)發(fā)熱：可因腫瘤壞死、合并感染以及腫瘤代謝產(chǎn)物引起。如無感染證據(jù)者稱癌性發(fā)熱，與感染不同，多不伴寒戰(zhàn)，通常為37.5~38℃，個(gè)別有高達(dá)39~40℃者。過去我國(guó)肝癌分為單純型、硬化型和炎癥型。炎癥型肝癌即表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱，甚至為持續(xù)高熱。此型肝癌預(yù)后甚差。
6)黃疸：多為晚期表現(xiàn)，除腫瘤壓迫肝膽管外，還可合并肝細(xì)胞性黃疸，亦可因膽管癌栓引起。
7)出血傾向：由于有肝病背景，可出現(xiàn)牙齦出血或鼻出血。由于合并肝硬化門靜脈高壓，可出現(xiàn)上消化道出血，特別是食管靜脈曲張破裂出血。出血少者表現(xiàn)為黑糞，量多者可表現(xiàn)為嘔血。消化道大量出血也是肝癌病人死亡的一個(gè)重要原因。晚期肝癌也可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。
8)類癌綜合征：是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、高鈣血癥及轉(zhuǎn)移灶相關(guān)癥狀。
9)全身癥狀：可有出血傾向，如鼻衄、齒衄和皮下瘀斑等，部分患者可因門靜脈高壓而致食管胃底靜脈曲張而出現(xiàn)嘔血和黑便。肝外轉(zhuǎn)移可以發(fā)生相應(yīng)的癥狀，肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為咯血、氣短;骨轉(zhuǎn)移以骨痛為主等。
(二)肝癌的體征
1.肝腫大
進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯的壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。
2.脾腫大
多見于合并肝硬化與門靜脈高壓的病例。門靜脈或下腔靜脈癌栓形成或肝癌壓迫門靜脈或下腔靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水
多因?yàn)楹喜⒏斡不㈤T靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈癌栓所致。癌腫向肝表面浸潤(rùn)致局部破潰或凝血功能障礙可導(dǎo)致血性腹水。
4.黃疸癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸;如侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)壓迫肝管可引起梗阻性黃疸。
5.肝區(qū)血管雜音
由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所致。較少見。
6.肝區(qū)摩擦音
于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。
7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的體征
可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。
檢查指標(biāo)及確診
? 檢查指標(biāo)
肝癌的診斷：
一、肝癌的早期診斷
肝臟具有強(qiáng)大的代償能力，是身體代謝和解毒的重要器官。故肝癌早期可無任何癥狀，因此也小容易早期發(fā)現(xiàn)。過去，早期肝癌僅偶而在上腹部手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。20世紀(jì)70年代以來，用AFP和B超作為普查手段至今一直成為早期發(fā)現(xiàn)肝癌的主要途徑。據(jù)海中山醫(yī)院報(bào)道，在肝癌普查中發(fā)現(xiàn)無癥狀與體征的亞臨床肝癌占83.6%、最大直徑<5cm的小肝痛占53%，單個(gè)癌結(jié)節(jié)者占58%，癌周包膜完整的占58.6%，無門靜脈或肝靜脈癌栓的占97.7%。與發(fā)病后臨床診斷的病例相比，亞臨床肝癌、小肝癌、單個(gè)癌結(jié)節(jié)、癌周包膜完整者、無門靜脈或肝靜脈癌栓的分別占0%、13.1%、23%、38.4%及42.7%，兩者差異顯著(P<0.01)，充分證明肝癌普查可早期發(fā)現(xiàn)肝癌病例。
普查肝癌早期發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)特點(diǎn)是，早期發(fā)現(xiàn)可大大提高肝癌切除率，從而提高5年生存率。由于絕大多數(shù)肝癌合并有肝硬化，并易有肝內(nèi)播散，大大減少了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。20世紀(jì)70年代初我國(guó)曾調(diào)查了254例原發(fā)性肝癌，其中能作手術(shù)切除的僅占5.3%。肝癌普查所檢出的病例由于多屬早期，癌體較小，?？勺骶植壳谐哒?6.7%~75%。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所的資料顯示，直徑<5cm的小肝癌根治性手術(shù)切除后5年生存率達(dá)72.9%，小于2cm的微小肝癌手術(shù)切除后的5年生存率達(dá)86.4%，由此可見使肝癌病人預(yù)后得到改善的主要原因是在于早期診斷。
慢性病毒性肝炎，尤其是HBV和HCV，與肝硬化和肝癌關(guān)系密切，HBsAg或HCV RNA陽(yáng)性病人AFP的存在或持續(xù)和進(jìn)一步發(fā)展為肝癌密切相關(guān)。在世界范圍內(nèi)80% HCC是由于持續(xù)HBV感染作為病因。HBV流行率高的地區(qū)HCC發(fā)生率高，即使在HBV流行率低的地區(qū)，HBV仍是HCC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。在HCC高發(fā)區(qū)大于90% HCC患者有HBV感染的血清標(biāo)志。HCC患者血清中HBsAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA陽(yáng)性率分別高于對(duì)照組。HBsAg陽(yáng)性率為14.7%~90%，HBsAg陽(yáng)性率之高遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過無癥狀攜帶者。近年研究發(fā)現(xiàn)HCC病人抗-HBx的檢出率在85%左右，而對(duì)照組低，即使在HCC發(fā)生率低的歐美，HCC病人的HBsAg、抗- HBc和抗- HBx檢出率也明顯高于對(duì)照組。新近有人提出抗-HBc IgM與HCC關(guān)系的報(bào)告，且提出關(guān)系大于HBsAg。
HCV是另一個(gè)與HCC發(fā)生關(guān)系密切的病因因素。在發(fā)達(dá)國(guó)家，HCC患者血清中HCV流行率多數(shù)超過50%，因此認(rèn)為在HBV流行率低的國(guó)家或地區(qū)，HCV是發(fā)生HCC的主要致病因素。許多發(fā)展中國(guó)家HCC中HCV陽(yáng)性率為13.3%~38.5%，我國(guó)HCC患者中HCV流行率為7.5%~42.9%，提示在發(fā)展中國(guó)家和我國(guó)HCV不是HCC的主要病因。
HCC有明顯的家族聚集性，并在HCC家族中HBsAg攜帶率較高。河南商丘市用AFP普查62346人中，檢出18例HCC，其中檢出HBV感染標(biāo)記的17例中有14例HBSAg陽(yáng)性，占82.6%，同時(shí)調(diào)查12戶家庭成員共56例，HBV總感染人數(shù)30例，占53.6%.HBV聚集戶占91.1%。提示HCC發(fā)生于HBV嚴(yán)重感染的家庭成員中，且多數(shù)患者具有HBV感染的標(biāo)志。日本報(bào)告三個(gè)家族54個(gè)成員，有肝炎、肝硬化和HCC者共15名中14名HBsAg陽(yáng)性，姐妹的子女24人中20人(83%)有HBsAg陽(yáng)性，而兄弟的子女僅1名陽(yáng)性。又為HBV感染可能通過母系傳播，且發(fā)現(xiàn)HCC流行比較嚴(yán)重地區(qū)母子間HBV傳播的頻率也高。因此對(duì)HBV/HCV血清陽(yáng)性者進(jìn)行AFP定期追蹤觀察，有利于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床肝癌。
目前認(rèn)為對(duì)高危人群的普查是早期發(fā)現(xiàn)肝癌唯一有效的途徑。我國(guó)幅員遼闊，入口眾多，且又是肝癌高發(fā)地區(qū).全民普查從人力、物力和經(jīng)濟(jì)上均無能力辦到，因此，對(duì)高危人群的普查是比較可行的措施。我國(guó)高危人群的標(biāo)準(zhǔn)為：年齡35~65歲，有肝炎病史5年以上或血清HBsAg、抗-HCV陽(yáng)性者。日本高危人群的范圍有：有肝病或肝炎史，有家屬肝癌史，有輸血史，或HBsAg陽(yáng)性者。AFP對(duì)肝癌的檢出率為自然人群的34倍，有條件的地方對(duì)高危人群應(yīng)每3~4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，可極大提高亞臨床肝癌的早期診斷率。如AFP異常，2周內(nèi)應(yīng)復(fù)查，如顯著上升，應(yīng)高度懷疑肝癌，需進(jìn)一步檢查排除妊娠、生殖腺胚胎癌、活動(dòng)期肝炎或肝硬化。據(jù)報(bào)告經(jīng)1年隨訪者，肝癌檢出率為18.5%。普查病人5年生存率比非普查病人高10倍，前者肝切除5年生存率為后者的4倍。
我國(guó)自1971年應(yīng)用AFP進(jìn)行人群普查以來，取得了小肝癌研究的明顯進(jìn)展，近年普查手段由單一的AFP變?yōu)锳FP合并超聲顯像，通過AFP與醫(yī)學(xué)影像學(xué)的綜合分析，提高了檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。進(jìn)入80年代以來高危人群的檢查由單一的AFP轉(zhuǎn)為AFP和B超聯(lián)合檢測(cè)，為一種簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確可靠的肝癌影像學(xué)診斷方法，肝癌普查發(fā)現(xiàn)的病例由B超發(fā)現(xiàn)的占34%~45.9%，基本解決了AFP陰性病例被漏檢的問題，也使對(duì)AFP低濃度陽(yáng)性(21~400μg/L)的病例通過B超而得到及時(shí)確診，避免了長(zhǎng)期隨訪，以至失去治療良機(jī)。
小肝癌大多為無臨床表現(xiàn)的亞臨床肝癌，其發(fā)現(xiàn)主要依靠普查、對(duì)肝病人群的監(jiān)測(cè)以及中年人體檢。普查應(yīng)以肝癌高危人群為對(duì)象。
小肝癌的早期診斷：(1)小肝癌定性診斷：AFP仍為我國(guó)小肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)志。通常正常值為20μg/L以下，凡AFP>200μg/L而無肝病活動(dòng)證據(jù)，可排除妊娠和生殖胚胎癌者應(yīng)考慮肝癌而做超聲等檢查。通常AFP越低，肝癌越小，故AFP升高不到200μg/L者亦應(yīng)警惕。異常凝血酶原(PIVKA -Ⅱ)陽(yáng)性率與腫瘤大小有關(guān)：<2cm 19="" 0="" 3="" 5cm="" 55="" 6="">Scm為66.2%。巖藻糖苷酶(AFU)對(duì)小肝癌有一定診斷價(jià)值。(2)小肝癌的定性診斷：B超是目前最常用的定位診斷方法。1cm小肝癌也不難查出，小肝癌陽(yáng)性率為92.2%。螺旋CT和碘油CT有助于檢出0.5cm的小肝癌。MRI對(duì)小肝癌檢出率：>2cm者97.5%，但<2cm者僅33.3%。99mTc-PMT肝膽顯像劑作延遲掃描，約60%肝癌，尤其分化好的肝癌有可能獲得陽(yáng)性顯像，不同大小的肝癌其陽(yáng)性率為：<2cm者33.3%，2~3cm者41.2%.3~4cm者60.0%.4~5cm者54.2%。肝血管造影通常僅在超聲與CT仍未能定位的情況下進(jìn)行。血管造影的陽(yáng)性率1~2cm者77.8%，2~3cm者88.5%，3~4cm者71.4%，4~5cm者88.9%。
二、原發(fā)性肝癌的診斷
與其他疾病一樣，診斷依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查進(jìn)行綜合診斷。
肝癌的肝外表現(xiàn)：
肝癌時(shí)由于腫瘤本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生種種影響而引起內(nèi)分泌或代謝方面的紊亂，可有特殊的肝外全身性表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征。據(jù)報(bào)告伴癌表現(xiàn)已超過50種，其中以紅細(xì)胞增多癥、低血糖癥、高血鈣癥和高膽固醇血癥較為多見。
1.紅細(xì)胞增多癥 發(fā)生率2.8%~11.7%。多見于男性患者，通常無臨床癥狀，化驗(yàn)時(shí)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白高于正常。發(fā)生機(jī)理尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：(1)腫瘤細(xì)胞合成與分泌紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓產(chǎn)生過多的紅細(xì)胞。(2)腫瘤可產(chǎn)生一種球蛋白底物，經(jīng)腎紅細(xì)胞刺激因子(REF)相互作用后，生成過量的紅細(xì)胞生成素。(3)腫瘤迅速生長(zhǎng)，使相鄰的肝組織缺氧，可刺激腎臟分泌紅細(xì)胞生成素。(4)腫瘤廣泛侵犯肝組織或同時(shí)伴有肝硬化時(shí)，肝臟滅活功能低下，紅細(xì)胞生成素相應(yīng)增多.Brownstein等認(rèn)為，肝硬化病人出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)。
2.低血糖癥 發(fā)生率為4.6%~27%?？煞譃閮尚停孩裥停撼Ｒ姡[瘤生長(zhǎng)迅速，細(xì)胞分化差，患者食欲減退，明顯肖瘦、乏力。低血糖常于腫瘤后期發(fā)生，易于控制。Ⅱ型：較少見，腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，細(xì)胞分化良好，患者食欲好，晚期才出現(xiàn)衰弱無力，多于死亡前2~4個(gè)月內(nèi)發(fā)生，癥狀嚴(yán)重，不易控制。低血糖癥的發(fā)生機(jī)理尚不完全明了，可能與腫瘤產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)、癌組織對(duì)葡萄糖的利用增加、肝癌組織取代正常肝組織、肝糖原的積累異常等因素有關(guān)。臨床上表現(xiàn)低血糖癥狀，如饑餓、出汗、流涎、乏力、震顫、交感神經(jīng)興奮(心動(dòng)過速、呼吸加快、出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高等)、肌陣攣，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、肢體強(qiáng)直性痙攣或伸肌痙攣，如果持續(xù)低血糖引起副交感神經(jīng)興奮時(shí)，則表現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸淺慢、瞳孔縮小、對(duì)光反射消失、血壓下降等，可危及生命。
3.高鈣血癥 發(fā)生率為7.8%~15.6%。高鈣血癥發(fā)生的機(jī)理，可能與下列因素有關(guān)：(1)腫瘤細(xì)胞分泌異位甲狀旁腺激素或類似甲狀旁腺樣多肽，促進(jìn)骨吸收而引起高鈣血癥。(2)腫瘤組織產(chǎn)生維生素D樣物質(zhì)，可使腸鈣吸收增加。(3)前列腺素E的作用。免疫細(xì)胞特別是單核細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞可合成與釋放具有溶骨作用的前列腺素，淋巴細(xì)胞也有釋放溶骨因子作用，當(dāng)有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨巨噬細(xì)胞使前列腺素分泌增加和骨溶解，引起高鈣血癥發(fā)生。(4)破骨細(xì)胞激活因子(OAF)，系屬一種多肽，具有溶骨作用，致使血鈣增高。
肝癌伴高鈣血癥程度較輕者，無明顯癥狀。當(dāng)發(fā)生高鈣危象時(shí)，患者出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂、甚至昏迷，常被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝昏迷，應(yīng)注意鑒別。
4.高膽固醇血癥 發(fā)生率為11%。高膽固醇血癥的發(fā)生可能是由于癌細(xì)胞完全缺乏正常的負(fù)反饋系統(tǒng)，使膽固醇合成增加，或可能由于肝癌細(xì)胞膜上缺乏相應(yīng)的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細(xì)胞內(nèi)或肝癌細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽固醇能力的缺陷而引起高膽固醇血癥。
少見的伴癌綜合征尚有血小板增高癥、異常低蛋白原血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、類癌綜合征、皮膚卟啉病、降鈣素增高、類白血病反應(yīng)、嗜酸性細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎、血栓性靜脈炎、腦脊神經(jīng)根病等。
上述的肝內(nèi)、肝外表現(xiàn)，臨床上無特征性，難以作出肯定診斷，目前臨床上已可從肝癌影像上和肝癌腫瘤標(biāo)志檢測(cè)上得到明確診斷。
三、原發(fā)性肝癌的影像診斷
(一)超聲診斷
超聲顯像為肝癌定位診斷中的首選方法，并有輔助定性的價(jià)值，配合AFP普查還可早期發(fā)現(xiàn)亞臨床肝癌和小肝癌。其檢測(cè)低限約為1cm。典型肝癌的B超表現(xiàn)為環(huán)形征、鑲嵌征和癌栓，癌瘤呈高回聲、等回聲、低回聲及混合型四型。依腫瘤形狀分結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。門靜脈分支或主干內(nèi)癌栓對(duì)HCC有輔助診斷價(jià)值。彩色超聲檢查尚可提供占位性病變的血供情況，從而有助于肝細(xì)胞癌與肝良性占位性病變的鑒別。超聲引導(dǎo)下肝穿活檢不但具有確診意義，還可作鑒別診斷和發(fā)現(xiàn)更小的肝癌。超聲多普勒檢測(cè)是最近幾年開展的新技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)肝固有動(dòng)脈增粗、腫瘤周圍出現(xiàn)彩色血流包繞征、腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)也可出現(xiàn)彩色血流、腫瘤病灶局部和(或)全部血流量增加，還可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈-門靜脈瘺的出現(xiàn)。
肝細(xì)胞癌主要需與膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管癌以及肝硬化再生結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別。瘤塊徑<2cm>2cm的病變則要與肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌相鑒別。
B型超聲、X線、CT和AFP的靈敏度分別可達(dá)約90%、90%和75%，如二者聯(lián)合應(yīng)用，則檢出率可達(dá)近100%：甚至單純采用B超或加結(jié)合超聲引導(dǎo)下活檢，便基本上可解決>2cm瘤徑肝癌的診斷問題。
(二)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)
CT已成為肝癌的常規(guī)定位檢查手段，其檢測(cè)低限為1~2cm。HCC CT圖像表現(xiàn)：(1)結(jié)節(jié)型：顯示為低密度團(tuán)塊，內(nèi)部密度多不均勻，在平掃上旱環(huán)形低密度，增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。(2)巨塊型：呈邊緣不鮮明的低密度區(qū)，增強(qiáng)后大多數(shù)更為清楚。(3)彌漫型：整個(gè)肝臟為被結(jié)締組織包圍的無數(shù)個(gè)小腫瘤結(jié)節(jié)所充滿，顯示為低密度大小不等團(tuán)塊。(4)小肝癌、子結(jié)節(jié)，呈低至等密度圓形病灶，注入造影劑后，病灶明顯加強(qiáng)，持續(xù)23~33s，爾后復(fù)現(xiàn)低密度。門脈造影CT(CTAP)可明顯提高診斷率，直徑<1cm癌灶檢出率可達(dá)75%~80%.以螺旋CT進(jìn)行CTAP最為敏感優(yōu)選。碘油CT，即經(jīng)肝動(dòng)脈注入碘油后作延遲(7~14d) CT可能檢出0.5cm小肝癌，呈明顯碘油濃聚的圖像。HCC主要應(yīng)與肝血管瘤、非典型增生及良性腺樣增生鑒別。
(三)血管造影診斷
一般行選擇性肝血管造影，因本法屬侵入性，且對(duì)少血管型肝癌和左葉肝癌顯示不佳，故僅在B超與CT尚未能確定者使用。
(四)磁共振成像(MR1)診斷
就分辨率而言，MRI未能超過CT，但在肝癌與肝血管瘤的鑒別方面則有其優(yōu)點(diǎn)。血管瘤時(shí)早及后期相均呈由邊緣逐向中心區(qū)漸進(jìn)的典型濃染改變，在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)區(qū);在T2加權(quán)圖像上呈均勻的高信號(hào)區(qū)。在靜注Gd-DTPA后的動(dòng)態(tài)T1圖上，早期即見周邊強(qiáng)化并持續(xù)，T1和T2值均顯著長(zhǎng)于肝細(xì)胞癌。單結(jié)節(jié)型肝癌呈鑲嵌狀，色調(diào)密度多彩。隨著腫瘤壞死而水分增加，T1及T2加權(quán)延長(zhǎng)。顯著纖維化硬化性癌灶T2加權(quán)可顯示為高信號(hào)區(qū)。小肝癌T1加權(quán)圖像呈稍低、等或稍高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)不均勻，T2值<90ms。
(五)放射性棱素掃描診斷
膠體平面顯像因肝左葉或淺層病變徑≥1.5cm，于深層病變徑≥2cm方能顯示，故實(shí)用價(jià)值有限。目前臨床上采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PECT)。與平面顯像比較，前者可顯著提高小病灶的檢出率，如對(duì)直徑1.5~2cm病灶的檢出率為18%~52%.而平面顯像幾乎為O。目前SPECT已可檢出2cm肝癌。后者可檢測(cè)肝腫瘤血流量、氧代謝和血液量，從而能獲取機(jī)體生理生化信息，作出定量分析。
四、原發(fā)性肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷
(一)肝癌腫瘤標(biāo)志診斷
用于肝癌診斷的腫瘤標(biāo)志很多，其中以AFP應(yīng)用最多最廣，診斷陽(yáng)性率也最高，但仍有約20%病例AFP陰性，需要通過其他腫瘤標(biāo)志檢測(cè)進(jìn)行診斷。一般AFP>200μg/L在HCV相關(guān)肝硬化病人應(yīng)高度懷疑有HCC可能，但此項(xiàng)檢查在非洲對(duì)HCC的診斷是不敏感的，說明AFP的檢測(cè)還有種族的差異，目前不少醫(yī)院采取多種標(biāo)志聯(lián)合檢測(cè)方法，可提高HCC的檢出率。通常用AFP+ CEA+SF+ CA-50聯(lián)合檢測(cè)，簡(jiǎn)稱為肝癌全套，不僅對(duì)HCC可提高診斷價(jià)值，而且還有鑒別診斷意義，如轉(zhuǎn)移性肝癌等AFP、SF及CA-50常為陰性。
除AFP外，肝癌標(biāo)志物檢測(cè)尚有異常凝血酶原、堿性磷酸酶同工酶、α-L-巖藻糖苷酶、醛縮酶A、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶-V、乳酸脫氫酶、鐵蛋白、肝癌基因標(biāo)志物等，對(duì)HCC的診斷各有不同程度的診斷價(jià)值。
Chu等2002年提出肝抗原象是肝細(xì)胞癌標(biāo)記。作者對(duì)96例HCC和311例非上皮肝腫瘤肝細(xì)胞的表達(dá)進(jìn)行了研究，結(jié)果88/96例(9.2%)檢出肝細(xì)胞單克隆抗體(Hep)免疫反應(yīng)，HCC時(shí)Hep的表達(dá)水平與核的分裂和生長(zhǎng)類型相關(guān)。非肝上皮腫瘤僅20例(6%) Hep陽(yáng)性。研究證明Hep是一個(gè)比較特異的HCC標(biāo)志，如果與其他免疫標(biāo)志AFP、CEA聯(lián)合對(duì)HCC、原發(fā)性膽管癌(CC)和轉(zhuǎn)移肝腫瘤之間的鑒別很有幫助。
(二)肝功能檢查
肝功能異?？稍从谠l(fā)肝病(慢性肝炎、肝硬化)，亦可因肝癌進(jìn)展所引起。其本身雖無直接診斷價(jià)值，但卻有助AFP對(duì)肝癌的診斷以及與良性肝病的鑒別。關(guān)系較密切者有酶學(xué)、蛋白總量、A/G、膽紅素、凝血酶原等。如：(1)若AFP及ALT兩者都增高，首先考慮肝炎;若AFP迅速下降而ALT仍高，多考慮肝炎;若AFP持續(xù)升高而ALT逐漸下降，呈“分離曲線”多考慮肝癌。(2)AFP值比原來成倍上升，即便ALT增高，仍應(yīng)先考慮肝癌可能。(3)AFP>400μg/L，不管是否有慢性活動(dòng)性肝炎癥狀，ALT高低如何，應(yīng)首先考慮肝癌。若AFP在200~400μg/L，有慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)，又不能除外肝癌者應(yīng)定期追蹤觀察。(4)連續(xù)觀察AFP和ALT曲線至關(guān)重要，若AFP與ALT呈平行曲線，多考慮肝病活動(dòng)期，若兩曲線分離則提示可能為亞臨床肝癌。也有報(bào)告?zhèn)€別慢重肝病例AFP有高達(dá)1500μg/L者，因此AFP、ALT均增高病例定期追蹤觀察實(shí)屬頭等重要之事。
應(yīng)當(dāng)指出，有部分HCC并無肝炎、肝硬化，只因長(zhǎng)期攜帶HBV、HCV，通過病毒與肝細(xì)胞蛋白DNA整合，引起肝細(xì)胞突變，最終導(dǎo)致癌發(fā)生，這些病人肝功能檢查往往正常。可見肝功能檢查僅能作為診斷的參考。
(三)肝炎病毒標(biāo)志
多數(shù)HCC病人HBV標(biāo)志陽(yáng)性，少數(shù)病人HCV RNA或抗-HCV標(biāo)志陽(yáng)性。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性病人，肝有占位時(shí)不要輕易排除肝癌，應(yīng)進(jìn)行全面檢查分析，仍不能診斷時(shí)，應(yīng)密切追蹤觀察以免漏診。
(四)外周血中肝癌細(xì)胞測(cè)定
肝癌患者的癌組織中，編碼黑色素瘤抗原的MAG-1和MAGE-3基因的mRNA也具有高度特異性表達(dá)。彭吉潤(rùn)等(2002)發(fā)現(xiàn)以黑色素瘤抗原(MAGE-1和MAGE-3)基因mRNA為特異性標(biāo)志物，用巢式RT-PCR技術(shù)檢測(cè)肝癌患者外周血中的腫瘤細(xì)胞，因此用上述基因mRNA作為標(biāo)志物，用于檢測(cè)播散到肝癌病人外周血中的腫瘤細(xì)胞。取血10ml，用上述方法對(duì)其外周血單個(gè)核細(xì)胞中MAGE-1和MAGE-3基因mRNA進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果表達(dá)基因者分別為44%和36%，在肝癌患者肝癌組織中，表達(dá)MAGE-1和MAGE-3基因者分別為58%和56%，兩種MAGE基因mRNA的檢出率與腫瘤TNM分期、直徑密切相關(guān)，Ⅲ期和Ⅳa期肝癌患者的單個(gè)核細(xì)胞中，兩種MAGE基因的陽(yáng)性率達(dá)92.3%，而Ⅰ期和Ⅱ期陽(yáng)性率僅為33.3%;腫瘤直徑大于3cm患者的陽(yáng)性率達(dá)80%，也顯著高于直徑小的肝癌。
我國(guó)目前約有30%~40%的肝癌患者檢測(cè)AFP為陰性，因此如能把外周血MAGE基因mRNA檢測(cè)方法與常規(guī)血清AFP檢查聯(lián)合使用，可以大大提高肝癌的檢出率，并用基因檢測(cè)方法有利于了解肝癌是否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
鑒別診斷：
(一)甲胎球蛋白陽(yáng)性肝癌的鑒別診斷
AFP是一種糖蛋白，提純的分子量為72000，含有3%~4%碳水化合物，由絲氨酸、丙氨酸、脯氨酸等18種氨基酸組成，主要由肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的核糖體合成，也可由卵黃囊和胃腸道合成。在胎兒生長(zhǎng)期肝細(xì)胞有合成AFP的能力且分泌人血，胎齡10~20周達(dá)高峰，以后逐漸減少：出生后1周消失。正常成人在血中僅有微量濃度的AFP，一般低于10~30μg/L。但在臨床上有許多肝臟良性肝膽病，如新生兒ABO溶血、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性黃疸型肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、急性重型肝炎、慢重肝、肝硬化等時(shí)也可有AFP增高，但增高程度較低，一般在200μg/L以下，個(gè)別病例也有高達(dá)1500μg/L者。此外，一些腫瘤，如生殖腺胚胎性腫瘤(如精原細(xì)胞瘤)、前列腺癌、胃癌和胰腺癌或伴肝轉(zhuǎn)移也可有輕度AFP增高，尚有報(bào)告妊娠時(shí)也可有AFP增高。因此，當(dāng)血清AFP增高時(shí)除肝癌外，應(yīng)想到上述疾病的可能。鑒別時(shí)應(yīng)著重抓住以下幾個(gè)方面：
1.動(dòng)態(tài)觀察AFP變化 大量臨床資料表明，AFP動(dòng)態(tài)變化對(duì)肝癌、小肝癌診斷具有重要意義。AFP動(dòng)態(tài)變化一般分為：①高濃度穩(wěn)定型;②急劇上升型;③持續(xù)上升型;④馬鞍型;⑤持續(xù)低濃度型;⑥反復(fù)波動(dòng)型;⑦先高后低型;⑧急劇下降型。前4種類型常見于肝癌，后3種類型常見于急、慢性肝病。
(1)肝細(xì)胞癌：有72%~90%病人AFP陽(yáng)性，其中約70%>400~500μg/L。肝癌細(xì)胞分化過低或過高者可為陰性，膽管細(xì)胞癌大多為陰性，如同時(shí)有ALT增高，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并與肝炎鑒別。
(2)病毒性肝炎：大多數(shù)急性黃疸型肝炎病人的AFP正常，僅少數(shù)可輕度暫時(shí)性增高，重型肝炎時(shí)AFP可明顯增高，甚至有高達(dá)500μg/L或更高者。AFP與肝炎預(yù)后有關(guān)，即AFP顯著增高者較AFP正常者預(yù)后為好，提示AFP增高可能反映肝細(xì)胞再生。慢性活動(dòng)性肝炎AFP可有輕至中等度升高，一般在50~300μg/L。比肝癌增高的幅度低，且不持續(xù)增高，經(jīng)治療后可恢復(fù)正常。
(3)新生兒肝炎：30%新生兒肝炎可測(cè)出AFP，發(fā)生率隨病情的嚴(yán)重度增加，大多明顯增高，此可與先天性膽道閉鎖相鑒別，后者大多正常。
(4)肝硬化：多數(shù)病人AFP正常，少數(shù)增高。AFP的合成可能反映肝細(xì)胞損害和病變活動(dòng)的程度，大多低于300~400μg/L，如持續(xù)大于400~500μg/L，則要考慮癌變可能。
(5)轉(zhuǎn)移性肝癌：AFP正?；蜉p至中等度增高.>500μg/L者少見。消化系腫瘤如胃癌、胰腺癌無肝轉(zhuǎn)移時(shí)絕大多數(shù)為陰性，僅個(gè)別胃、胰、大腸癌病例AFP可陽(yáng)性。
(6)其他：肝損傷、充血性肝大、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、先天性酪氨酸病、孕婦(3~6個(gè)月)、睪丸或卵巢胚胎性腫瘤(如精原細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤、卵巢癌等)也常有AFP增高。最近報(bào)告對(duì)產(chǎn)婦作羊水內(nèi)AFP測(cè)定，有助于產(chǎn)前診斷畸形，以便及時(shí)作人工流產(chǎn)。
2.AFP異質(zhì)體 胚胎AFP和肝癌AFP的免疫性雖未見差異，但其糖鏈結(jié)構(gòu)可有不同，即實(shí)驗(yàn)室采用親和交叉免疫電泳自顯影法，根據(jù)AFP對(duì)刀豆凝集素(Con-A)和小扁豆凝集素(LCA)親和性的差異，可將AFP分成二種異質(zhì)體，即Con-A結(jié)合型(AFP-R-C)和非結(jié)合型(AFP-N-C)AFP;LCA結(jié)合型(AFP-R-L)和非結(jié)合型(AFP-N-L)AFP。肝細(xì)胞癌AFP為結(jié)合型，其他疾病產(chǎn)生的AFP為非結(jié)合型，這樣使AFP假陽(yáng)性率山18%下降至2%，不少學(xué)者提出LCA結(jié)合性AFP亞型是早期診斷HCC相當(dāng)有用的標(biāo)志物。
3.AFP與另一項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè) AFP與另一項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可互補(bǔ)診斷，尤其可提高甲胎蛋白陰性肝癌的診斷率。常用的聯(lián)合形式有：AFP+FT(鐵蛋白)、AFP+GGT-Ⅱ(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶)、AFP+DCP(脫γ羧基凝血酶原);多項(xiàng)聯(lián)合形式有：AFP+GGT-Ⅱ+醛縮酶同工酶A(ACD-A)+巖藻糖苷酶(AFU)+AUP-l、AFP+ GGT-Ⅱ+α1- AT(α1-抗胰蛋白酶)、AFP+AFP異質(zhì)體+GGT-Ⅱ+a1-AT、AFP+CEA+SF(血清鐵蛋白)+CA-50。
(二)甲胎蛋白陰性肝癌的鑒別診斷
原發(fā)性肝癌時(shí)有10%~20%為AFP陰性，此時(shí)應(yīng)與AFP陰性肝病相鑒別，以免漏診或誤診，特別是排除肝癌診斷應(yīng)慎重，除外AFP，可結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見全面綜合分析后進(jìn)行鑒別。
1.肝海綿狀血管癌 肝海綿狀血管癌為肝血管瘤中最多見的良性腫瘤，發(fā)病率女性多于男性。以右葉多見，其次為肝左葉、尾、方葉。腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng)，半數(shù)患者無癥狀，腫瘤增大可有上腹隱痛不適、厭食、惡心嘔吐、瘤體內(nèi)出血、血栓形成或感染，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，腫瘤壓迫胃腸可有腹脹、腹痛、暖氣，壓迫門靜脈可引起門脈高壓，膨脹的血管瘤體破裂引起劇烈腹痛、內(nèi)出血、休克。半數(shù)以上患者腹部可捫及包塊，有囊性感，無壓痛。表面多光滑，軟硬不一，隨呼吸上下移動(dòng)，有的包塊可聽到血管雜音。影像學(xué)檢查可確診。
2.肝囊腫 肝囊腫占肝良性及瘤樣病變的1/2，隨著B超、CT等影像檢查的普及，發(fā)病率近年有明顯上升趨勢(shì)。肝囊腫病因不同，通常分為先天性、炎癥性、創(chuàng)傷性和腫瘤性四類，其中以先天性占絕大多數(shù)。先天性囊腫多見于女性，生長(zhǎng)緩慢，早期可無任何不適，直至壯年和老年期，隨囊腫增大，始被診斷，40~60歲者約占病人總數(shù)的78%，一般肝囊腫小者可無任何癥狀，直徑<10cm時(shí)可引起各種壓迫癥狀，壓迫肝臟則出現(xiàn)右上腹或肝區(qū)隱痛或脹痛、阻塞性黃疸、門脈高壓癥等。壓迫鄰近器官可引起呼吸困難、機(jī)械性腸梗阻，伴有多囊腎者可有腎功能衰竭發(fā)生。確診依靠影像診斷。
3.繼發(fā)性肝癌 胃腸道的腫瘤如胃、胰、膽道、結(jié)腸、直腸癌等約半數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到
臨床上以原發(fā)腫瘤為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展亦較緩慢。與肝癌的鑒別主要靠AFP和影像學(xué)診斷，絕大多數(shù)繼發(fā)性肝癌AFP陰性。少數(shù)患者輕度增高。
4.肝良性腺瘤 臨床上極少見，按細(xì)胞來源分肝細(xì)胞性、膽管細(xì)胞性和混合性腺瘤三種。多為孤立結(jié)節(jié)，腫瘤呈球形向肝表面膨出，以直徑5~15cm多見。
肝腺瘤多見于中年女性，發(fā)病年齡在15~45歲。有慢性或輕度發(fā)作性腹痛，部分病人呈急性腹痛，70%病人有腹腔內(nèi)出血。AFP陰性和一般無肝炎病史可與肝癌鑒別。肝腺瘤常需通過病理才能確診。
5.肝母細(xì)胞瘤 臨床上少見，多發(fā)生于嬰幼兒，2歲以下占半數(shù)，為肝原發(fā)性惡性腫瘤，早期可捫及右上腹包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬而無明顯壓痛，繼而發(fā)現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱，少數(shù)病人有黃疸，可合并性早熟。惡性程度高，進(jìn)展快，首先在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床上應(yīng)與小兒肝細(xì)胞癌鑒別。確診依靠病理。
6.肝血管肉瘤 肝血管肉瘤又稱肝血管內(nèi)皮肉瘤、Kupffer細(xì)胞肉瘤等，為一種肝臟間質(zhì)性腫瘤，少見。惡性程度高，常不伴肝硬化也無病毒性肝炎病史，臨床上難與AFP陰性肝癌鑒別。
(三)HCC影像學(xué)診斷的鑒別診斷
1.B超診斷 B超診斷HCC時(shí)，豐要需與膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤以及肝硬化再生結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別。瘤塊<2cm>2cm的病變與肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌相鑒別。
2.CT診斷 CT診斷肝癌時(shí)應(yīng)與下列疾病鑒別：
(1)肝血管瘤：肝血管瘤在平掃CT上大多呈圓形或類圓形均勻低密度，邊界清楚、平整;在動(dòng)態(tài)CT上，可見邊緣區(qū)出現(xiàn)斑狀或絮狀小規(guī)則強(qiáng)化，并隨時(shí)間延長(zhǎng)呈向心性擴(kuò)散，病變可變?yōu)榈让芏?，一般持續(xù)15min，然后恢復(fù)為低密度。肝細(xì)胞癌在增強(qiáng)后很少出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，且時(shí)間甚短。
(2)非典型增生與良性腺樣增生：伴發(fā)于肝硬化的非典型增生及良性腺樣增生的直徑<2cm者，在CT上呈等密度塊，增強(qiáng)僅有輕度強(qiáng)化，仍呈略低密度或等密度，高密度者極少，或有中心呈放射狀低密度區(qū)瘢痕圖像可為診斷根據(jù)之一。
3.MRI診斷 MRI診斷HCC時(shí)應(yīng)與下列病變鑒別：
(1)肝血管瘤：在造影MRI上，早及后期均呈由邊緣逐向中心區(qū)漸進(jìn)的典型濃染改變。在T1加權(quán)圖像上表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)區(qū);在T2加權(quán)圖像上呈均勻的高信號(hào)區(qū)。在長(zhǎng)回波T2加權(quán)圖像上呈瘤/肝信號(hào)強(qiáng)度比值明顯增加。在靜注Gd-DTPA后的動(dòng)態(tài)T1圖上，早期即出現(xiàn)周邊強(qiáng)化并持續(xù)。T1和T2值均顯著長(zhǎng)于肝細(xì)胞密度。海綿狀血管瘤因內(nèi)部滯有大量氧合血液而含水量增加，致明顯T2延長(zhǎng)，顯示增強(qiáng)，呈均勻高信號(hào)，由自旋回波圖上以二點(diǎn)輸出的T2極有鑒別價(jià)值，于瘤徑>2cm病例對(duì)肝癌的靈敏度可達(dá)100%，故可與血管瘤相鑒別。
(2)類腫瘤病變：肝硬化再生結(jié)節(jié)在T1加權(quán)圖像上呈低信號(hào)。腺瘤樣增生及非典型腺瘤樣增生在T1加權(quán)圖像上呈略高信號(hào);而在T2加權(quán)圖像上則呈等至低信號(hào)。
辨證：
1.肝熱血瘀型
上腹腫塊質(zhì)硬，疼痛拒按.或胸脅掣痛不適.煩熱口干，或煩躁口苦喜飲.大便干結(jié)，溺黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌苔白厚，舌質(zhì)紅或暗紅，時(shí)有齒印，脈弦數(shù)或弦數(shù)或弦滑有力。
2.肝盛脾虛型
上腹塊腫塊脹頂不適，消瘦乏力，怠倦短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，眠差轉(zhuǎn)側(cè).口干不喜飲，大便溏數(shù)，溺黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疽、下肢浮腫、舌苔白、舌質(zhì)胖、脈弦細(xì)。
3.肝腎陰虧型
膨脹肢腫，蛙腹青筋.四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食.煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚則神昏摸床，上下血溢，舌光無苔.舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)無力，或脈如雀啄。
4.肝腎陽(yáng)虛型
肝區(qū)隱痛，神倦怯寒，面色白或蒼黃，納差脘悶，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利.舌胖淡有齒痕，脈沉細(xì)無力。
治療
? 一般治療
肝癌治療
臨床上，肝癌分為極早期、早期、中期和晚期肝癌，其中極早期、早期肝癌可以考慮根治，根治性治療手段有手術(shù)和非手術(shù)治療方法。手術(shù)分為肝切除，肝移植。非手術(shù)治療是局部消融，包括射頻、冷凍、微波、無水酒精等方法。中、晚期肝癌基本上只能姑息治療，通過化療，放療，中藥延長(zhǎng)生存期。所以在肝癌的治療上，早檢查早發(fā)現(xiàn)早治療能收到良好的效果。
肝癌能否根治?
不是所有的肝癌都能治愈，只有直徑1～2公分，完全限定在發(fā)生的原來位置，沒有腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到周圍的門靜脈，或跑到外圍的肝組織中去的小肝癌患者，可以做手術(shù)切除達(dá)到根治。如果瘤結(jié)節(jié)的直徑小于1.5公分，瘤細(xì)胞幾乎都在原位，可以根治。如果瘤結(jié)節(jié)的直徑1.5～2.0公分，切下的肝組織在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)10%已有小衛(wèi)星腫瘤病灶，25%在附近的門靜脈中有腫瘤細(xì)胞，還有75%的患者能夠根治。
肝癌晚期治療方法
中西醫(yī)結(jié)合治療晚期肝癌是提高肝癌療效的重要途徑。T1NoMo期：手術(shù)切除或放射治療，或局部注射藥物以及長(zhǎng)期中藥。T2NoMo期：手術(shù)，或放射或局部注射治療，結(jié)合長(zhǎng)期中藥或免疫治療。T3NoMo期：可視情況，予手術(shù)或放射，或介入并長(zhǎng)期中藥。T4NoMo期：則以中藥為主，或試放射或介入。N1期：如肝門區(qū)淋巴腫大，可予放射。Ml期：亦可予手術(shù)、放射、介入或全身化療，并中藥，或單予中藥。中藥根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用，如肝郁脾虛者會(huì)使用疏肝理氣、健脾消癥的中藥，肝腎陰虛者使用補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰清熱的中藥等。
肝癌的治療：
1.治療原則 如發(fā)現(xiàn)肝癌顯示，可手術(shù)或局部藥物注射。
(1)Ia(腫瘤直徑<3cm)以手術(shù)切除為主，有嚴(yán)重肝硬化，可在B超引導(dǎo)下無水乙醇瘤內(nèi)注射或射頻消融術(shù)。術(shù)后應(yīng)予中藥，或免疫藥物或化療藥物。
(2)lb、Ⅱa以手術(shù)切除為首選。如肝功能異常，可先用中藥或西藥保肝治療后，等肝功能恢復(fù)，再考慮手術(shù)。手術(shù)切除后，如切緣有殘癌，應(yīng)考慮術(shù)后的放射治療，或動(dòng)脈內(nèi)化療;血管內(nèi)有癌栓者，術(shù)后可用中藥、免疫治療，亦可考慮肝動(dòng)脈內(nèi)化療、全身化療。如術(shù)后切緣陰性、門靜脈內(nèi)未見癌栓者，術(shù)后采用中藥，或生物治療法等以提高遠(yuǎn)期療效。
(3)Ⅱb爭(zhēng)取做根治性切除，如術(shù)前估計(jì)無法切除，亦可進(jìn)行TAE、局部放射治療、生物治療或中藥治療，等腫瘤縮小后再爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)手術(shù)難度較大或不能手術(shù)、肝功能正常、肝硬化不嚴(yán)重者，均可采用放射治療。放療過程中，同時(shí)服用中藥。或瘤內(nèi)注射無水乙醇，亦可進(jìn)行TAE。直徑在13cm以上者，可考慮先行介入治療，予動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥物或栓塞，待肝癌縮小后再行放射治療，并同時(shí)可用中藥。由于介入治療維持有效時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不高。在介入治療后，如肝癌縮小，應(yīng)結(jié)合手術(shù)切除或放射治療，以提高遠(yuǎn)期療效。如肝癌呈多發(fā)，亦可考慮放射治療，或介入治療結(jié)合放射治療。肝癌病灶呈彌漫型，可考慮全身化學(xué)藥物治療。如雌激素受體陽(yáng)性，亦可考慮用他莫昔芬治療，或應(yīng)用生物治療及中藥治療。如肝癌病灶彌漫、肝硬化嚴(yán)重者，可以中醫(yī)中藥治療為主，亦可采用生物治療。
(4)Ⅲa、Ⅲb肝癌伴腹水者，可先予中藥或西藥利尿劑治療。如腹水消退，根據(jù)肝內(nèi)腫瘤情況，仍可按上法治療。如為血性腹水，則不易消退;門靜脈或肝靜脈有癌栓者，予中、西藥利尿不易見效。如肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，予止血處理。肝癌伴黃疸者，如系肝門區(qū)有腫塊壓迫所致阻塞性黃疸，可采用局部放射治療?；蚓植苛鰞?nèi)注射，或介入治療，或內(nèi)支架或外引流;如系非阻塞性黃疸，可予中藥治療、保肝治療。肝癌有肺轉(zhuǎn)移者，如肝癌原發(fā)灶已控制、單個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶，可考慮切除或局部放射治療。如系多個(gè)轉(zhuǎn)移灶或彌漫兩肺者，可考慮放射治療(全肺野照射)，或化療藥物、生物治療。如肝癌原發(fā)灶未治療，或治療未見控制，轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)，或較為局限，亦可考慮放療。如全肺彌漫轉(zhuǎn)移者，則可采用生物治療或化療藥物、中藥治療。晚期肝癌骨轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移灶為單個(gè)或幾個(gè)，可采用放射治療。如骨轉(zhuǎn)移廣泛，可予化療藥物、生物治療，或放射性核素治療，亦可予氯曲膦酸鈉(骨膦)、帕米膦酸鈉(阿可達(dá))等治療。對(duì)門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈有癌栓者，可試用肝動(dòng)脈灌注化療，一般不采用肝動(dòng)脈栓塞，可用生物治療或中藥治療。
2.外科性手術(shù) 根治性切除是指腫瘤徹底切除、余肝無殘癌、門脈無癌栓，術(shù)后2個(gè)月AFP轉(zhuǎn)陰且不復(fù)陽(yáng)，影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存及再發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道其5年生存率多在50%左右。切除術(shù)式及選擇：
肝切除術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人全身情況、肝硬化程度及腫瘤大小、數(shù)目、部位和血管浸潤(rùn)狀況而定，以提高切除率和生存率、降低手術(shù)死亡率。目前，對(duì)肝癌的手術(shù)切除原則是：
1)對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好、無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式。
2)對(duì)腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除;對(duì)腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除。
3)從部位來說，左側(cè)肝癌以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左外葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝切除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。
(2)肝移植術(shù)：目前認(rèn)為，肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。理想的病例選擇是提高肝癌患者肝移植術(shù)后生存率的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，腫瘤直徑<5cm、單發(fā)結(jié)節(jié)、局部淋巴結(jié)無腫大、無血管受侵、腫瘤有假包膜、非侵襲性生長(zhǎng)、病理分化程度好、組織切緣陰性、輕度或沒有合并肝硬化、沒有合并乙肝病毒感染等，這些患者肝移植后療效較好。
(3)二期切除
1)病人選擇：①右葉或肝門區(qū)單個(gè)大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者。②右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者。③主瘤在右葉而左葉有1～2個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。
2)二期切除指征：腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對(duì)AFP陽(yáng)性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。白/球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后不良反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。
3.肝動(dòng)脈介入化療栓塞
治療前提：肝癌診斷應(yīng)該以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，因此，需要取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。如果因?yàn)榻馄蕦W(xué)因素難以取得病理證據(jù)，可以采取2001年9月中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”。
(1)肝動(dòng)脈化療(HAl)適應(yīng)證
1)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。
2)肝功能分級(jí)Child C或難以超選擇性插管者。
3)肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。
(2) HAl禁忌證：對(duì)于全身情況衰竭、肝功能嚴(yán)重障礙、大量腹水、嚴(yán)重黃疸及嚴(yán)重骨髓抑制者應(yīng)禁用。
(3)肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證
1)肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用可使腫瘤縮小，有利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移。
2)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無肝、腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<700%。
3)小肝癌。
4)外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。
5)控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺。
6)肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。
(4) HAE禁忌證
1)大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬Child C級(jí)。
2)門靜脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者。
3)感染，如肝膿腫。
4)癌腫占全肝70%以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)。
5)嚴(yán)重骨髓抑制。
6)全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者。
7)全身情況衰竭者。
(5)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作程序：采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影，對(duì)比劑總量為30~40ml，流量為4~6ml/s。圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，則需探查其他血管(此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影)，以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。在仔細(xì)分析造影片表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支給予灌注化療。用生理鹽水將化療藥物稀釋至150~200ml，緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r(shí)間不應(yīng)少于15~20分鐘。然后，注入碘油乳劑和(或)明膠海綿栓塞。提倡用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，通常為10~20ml，一般不超過30ml。碘油如有反流或滯留在血管內(nèi)，應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和(或)肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口，再注入碘油，或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒和(或)少量無水乙醇與碘化油混合，然后緩慢注入。
(6)肝癌TAE治療原則
1)先用末梢類栓塞劑行周圍性栓塞，再行中央性栓塞。
2)碘油用量應(yīng)充足，尤其是在首次栓塞時(shí)。
3)不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便于再次TAE，但肝動(dòng)脈-門靜脈瘺明顯者例外。
4)如有兩支或兩支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。
5)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎重。6)盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解肝動(dòng)脈栓塞情況;滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10~15分鐘，局部加壓包扎。介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng)，臥床8~12小時(shí)，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
(7)肝癌動(dòng)脈用藥原則
1)鉑類藥：DDP、CBP、L-OHP。
2)抗生素類：MMC、ADM、EPI-ADM。
3)中藥類：康萊特、華蟾素、欖香烯、鴉膽子。
4)基因類藥：p53基因治療藥物(今又生)。
5)免疫制劑：IFN、IL-2、TNF。
(8)肝癌介入治療注意事項(xiàng)
1)栓塞時(shí)應(yīng)始終在透視下監(jiān)視，若碘油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢，應(yīng)暫停注入，緩慢推注肝素生理鹽水沖洗，待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理鹽水仍不能使碘油前行時(shí)，應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射，以免誤栓非靶部位。
2)在注入碘油的過程中，患者可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀，經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因溶液可以緩解，一般總量為100~500mg。少數(shù)患者可出現(xiàn)心率變慢(<50次/分)、胸悶，甚至血壓下降，此時(shí)應(yīng)停止操作，并及時(shí)給予患者吸氧，經(jīng)靜脈注入地塞米松10mg、阿托品0.5~1.0mg，持續(xù)靜脈滴注多巴胺60~100mg。待心率、血壓恢復(fù)正常后，再酌情處理。
3)對(duì)于高齡肝癌患者(> 65歲)，或肝硬化較重患者，但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能指標(biāo)正?；蜉p度異常、無或少量腹水者，可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，給予單純化療性栓塞(如MMC 10mg、EADM 40~60mg，與超液化乙碘油5~15ml混懸成乳劑)，然后再使用2~3條短明膠海綿栓塞。若伴有門靜脈主干或大支癌栓，碘油乳劑和明膠海綿的使用均應(yīng)慎重。
4)尋找側(cè)支血管進(jìn)行肝癌的栓塞治療。多次肝動(dòng)脈栓塞后，肝癌的原有動(dòng)脈血供減少或消失，必然會(huì)建立側(cè)支循環(huán)。如臨床上發(fā)現(xiàn)局部肝臟動(dòng)脈血管缺乏、稀少或腫瘤內(nèi)碘油沉積呈偏向性時(shí)應(yīng)考慮有側(cè)支循環(huán)形成可能，需探查其他血管。肝癌的側(cè)支循環(huán)較多，分類如下。
A.肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)：有肝葉內(nèi)及肝葉間兩種。前者表現(xiàn)為豐富的網(wǎng)狀血管連通閉塞的肝動(dòng)脈分支，而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動(dòng)脈增粗，經(jīng)原來葉間動(dòng)脈的側(cè)支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動(dòng)脈分支獲得供養(yǎng)。
B.肝外側(cè)支循環(huán)可來自：①腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)，如胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈、胃左或右動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈等;②左、右膈下動(dòng)脈;③腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)，常見經(jīng)下胰十二指腸動(dòng)脈-上胰十二指腸動(dòng)脈-胃十二指腸動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈，此即為經(jīng)胰弓動(dòng)脈供養(yǎng)，常見于肝總動(dòng)脈閉塞或瓣膜狀閉塞;④其他：如肋間動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等。此外，小結(jié)腸動(dòng)脈供養(yǎng)也有報(bào)道。
(9)肝癌的相關(guān)介入治療方法
1)肝段性栓塞療法(segment embolization)：采用微導(dǎo)管超選擇至供養(yǎng)腫瘤的肝段動(dòng)脈支，行肝段化療性栓塞，可使腫瘤的栓塞更為徹底，肝功能不受損害或損害很輕，療效明顯提高，副作用大大減低。肝段性栓塞的理論基礎(chǔ)是正常肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在著吻合支，如膽管周圍動(dòng)脈叢、門脈的營(yíng)養(yǎng)血管、肝表部位的動(dòng)、門脈直接交通，在正常情況下不太開放，當(dāng)肝動(dòng)脈壓異常增高或門靜脈高壓時(shí)，這些吻合支可開放。另外，在肝癌患者中，肝動(dòng)脈、門靜脈瘺的發(fā)生率為63. 2%。肝段性栓塞時(shí)注入過量碘油乳劑，可同時(shí)栓塞肝腫瘤的動(dòng)脈血供、微血管及瘤周的門靜脈小分支，達(dá)到肝動(dòng)脈、門靜脈聯(lián)合栓塞的目的，使腫瘤灶壞死更徹底。手術(shù)切除的標(biāo)本顯示主瘤及瘤周的微小病灶均完全壞死，因此，應(yīng)推廣應(yīng)用肝段性栓塞。
2)暫時(shí)性阻斷肝靜脈，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)：由于肝靜脈的暫時(shí)阻斷，竇狀隙內(nèi)壓力增高，致使肝動(dòng)脈與門靜脈間的吻合支開放，化療藥物進(jìn)入門靜脈分支，使腫瘤浸浴在高濃度化療藥物中達(dá)到雙重化療的目的。隨后行碘油乳劑栓塞，則達(dá)到了肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合栓塞目的，可明顯提高療效。行肝靜脈阻斷時(shí)，應(yīng)注意球囊導(dǎo)管需放置在腫瘤所在葉、段的引流靜脈，如肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈，不可置放在肝總靜脈，以免發(fā)生回環(huán)、瘤體占肝臟體積百分比、肝功能狀況及有無嚴(yán)重食管靜脈曲張等酌定。若有較豐富側(cè)支血管、肝功能Child B級(jí)以上者，可進(jìn)行栓塞，但需用超液化乙碘油，用量一般不超過10ml，否則易引起肝功能衰竭。對(duì)于門靜脈主干癌栓完全阻塞，無側(cè)支血管形成，肝動(dòng)脈栓塞屬絕對(duì)禁忌證。對(duì)于合并門靜脈右支癌栓，處理原則同門靜脈主干。對(duì)于僅合并左支癌栓、肝功能Child B級(jí)以上者，或合并門靜脈2級(jí)分支癌栓，可進(jìn)行常規(guī)栓塞。對(duì)于門靜脈主干癌栓，在介入治療3周后待肝功能及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)，可加用放射治療。經(jīng)皮穿肝門靜脈插管或經(jīng)皮穿脾門靜脈插管灌注化療。經(jīng)皮穿肝或經(jīng)皮穿脾途徑行門靜脈內(nèi)支架置放術(shù)。
9)肝癌伴下腔靜脈栓的治療處理：此類肝癌，視下腔靜脈阻塞情況而定。若血管腔狹窄< 50%，則按常規(guī)化療、栓塞。若狹窄> 50%，則應(yīng)于狹窄部位置放金屬內(nèi)支架，保持下腔靜脈的暢通，同時(shí)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。
10)肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療：對(duì)于肝癌伴肺轉(zhuǎn)移者，仍應(yīng)把治療重點(diǎn)放在肝臟，同時(shí)處理肺部轉(zhuǎn)移灶。若肺部病灶數(shù)目≤3個(gè)，多采用一次性支氣管動(dòng)脈(或)和肺動(dòng)脈灌注化療，亦可用微導(dǎo)管超選擇至支氣管動(dòng)脈2—3級(jí)分支，謹(jǐn)慎地用碘油乳劑栓塞;或采用局部外放射治療。
11)肝癌伴門靜脈高壓的介入治療：肝癌由于肝硬化病變，或腫瘤所致肝動(dòng)脈一門靜脈瘺、門靜脈癌栓堵塞，均可發(fā)生門靜脈高壓，甚至出現(xiàn)消化道大出血。處理方法：在介入治療前2天及治療后3天，每天皮下注射奧曲肽(善寧)200Vg(100μg/次，每天2次)，以降低門靜脈壓力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行TIPS或PTPE以減輕門靜脈壓力，防止靜脈曲張破裂出血。行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)也可減輕門靜脈高壓。肝癌并門靜脈高壓時(shí)，常伴有脾功能亢進(jìn)，在TAE治療的同時(shí)可行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，以緩解脾亢癥狀。
12)用微導(dǎo)管超選擇插管，保護(hù)患者肝功能。原發(fā)性肝癌多數(shù)是在肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤，其肝功能常有異常或處于臨界值。介入治療對(duì)肝腫瘤雖有較好療效，但同時(shí)也不可避免地?fù)p傷了患者肝功能。采用微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)可以成功地從靶血管支給予化療和栓塞，既能有效地控制腫瘤，又保護(hù)了患者肝功能。對(duì)于腫瘤數(shù)目<3>3個(gè)者，需將微導(dǎo)管插入肝右或肝左動(dòng)脈，并避開膽囊動(dòng)脈。同時(shí)，還要尋找腫瘤的側(cè)支供血?jiǎng)用}，予以處理。
13)制訂優(yōu)化的“個(gè)體化”方案。根據(jù)每位患者肝腫瘤的類型和大小、有無門靜脈癌栓、肝硬化程度、肝功能狀況、年齡及全身情況，制訂適合于各人的不同介入治療方案。如對(duì)于高齡肝癌患者(≥65歲)或肝硬化較重者，應(yīng)超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈，給予單純性化療栓塞;而對(duì)于TAE后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內(nèi)大部碘油沉積密實(shí)，僅小部分邊緣碘油缺損，可在B超導(dǎo)引下直接注射無水乙醇或射頻消融治療。介入治療的間隔時(shí)間依隨訪而定。通常介入治療每次間隔50天至3個(gè)月，原則上是從患者上次介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少3周以上。若影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密、腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不行介入治療。
14)介入治療間隔期綜合治療宜采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治療。①中醫(yī)中藥介入術(shù)后即可開始應(yīng)用。原則為健脾理氣、扶正固本、提高免疫力。禁用以毒攻毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒類藥物。②提高免疫力措施：應(yīng)用干擾素、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子、香菇多糖、保爾佳等?？蓡为?dú)或選用2~3種藥物聯(lián)合使用。
15)制訂療效觀察、分析的指標(biāo)和方案。臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查，前者指癥狀和體征的變化，后者包括AFP水平、肝功能和血常規(guī)等。影像學(xué)檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無新病灶。B超和彩色多普勒超聲簡(jiǎn)單易行，可觀察腫瘤縮小情況，了解腫瘤病灶的血流情況。CT不但能顯示腫瘤病變大小，而且能觀察腫瘤內(nèi)碘油沉積情況;MRI不僅能顯示腫瘤的大小，還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學(xué)隨訪檢查常在TACE后30~35天進(jìn)行。首次介入術(shù)后，通常行CT檢查。若CT顯示腫瘤縮小，腫瘤內(nèi)碘油沉積密實(shí)，無新病灶，則間隔1個(gè)月后行彩色多譜勒超聲檢查。若B超檢查顯示腫瘤繼續(xù)縮小或情況同前，可再間隔1個(gè)月后行MRI檢查，了解腫瘤組織壞死和存活情況。選用何種影像學(xué)檢查，依檢查目的和患者的經(jīng)濟(jì)情況而定。
16)原發(fā)性肝癌TACE后的療效評(píng)價(jià)，無論是WHO標(biāo)準(zhǔn)還是RECIST均不適用，通過CT觀察碘油沉積判斷療效并未得到普遍認(rèn)可。根據(jù)臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合考慮患者的進(jìn)一步治療方案。療效判定指標(biāo)分為臨床治愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、暫時(shí)穩(wěn)定、進(jìn)展或惡化五種情況。
A.臨床治愈：腫瘤病灶消失或縮小75%以上，瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí)，MRI檢查顯示腫瘤組織完全壞死，DSA無腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白正常?；颊呱嫫谶_(dá)5年以上。
B.明顯好轉(zhuǎn)：腫塊縮小≥50%以上，瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí)，充填面積≥腫塊面積的80%。MRI檢查顯示腫瘤組織大部壞死，僅在腫瘤周緣有少許腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白下降到術(shù)前的70%以下。患者生存期達(dá)1年以上。
C.好轉(zhuǎn)：腫塊縮小≥25%但<50%，瘤灶內(nèi)碘油非均勻性沉積，充填面積≤腫塊面積的50%。MRI檢查顯示腫瘤組織部分存活、部分壞死，壞死區(qū)域約占30%~50%。甲胎球蛋白下降到術(shù)前的50%以下?；颊呱嫫谶_(dá)6個(gè)月以上。
D.暫時(shí)穩(wěn)定：腫塊縮小<25%，瘤灶內(nèi)碘油沉積稀疏，充填面積≤腫塊面積的30%。MRI檢查顯示腫瘤組織大部分存活，僅小部分壞死，壞死區(qū)域≥10%但<30%。甲胎球蛋白未下降或僅下降到術(shù)前的30%以下。
E.進(jìn)展或惡化：腫塊增大，瘤灶內(nèi)無碘油沉積或呈散在斑點(diǎn)狀，充填面積≤腫塊面積的10%。MRI檢查顯示腫瘤組織大部分存活，腫瘤血管明顯增多，腫瘤染色明顯，可見新的腫瘤病灶。甲胎球蛋白升高。
4.肝癌放射治療
(1)適應(yīng)證：下列情形的肝癌經(jīng)放射治療后，有可能達(dá)到癌灶控制并完全緩解(CR)，甲胎蛋白降至正常，全身情況好轉(zhuǎn)，有較長(zhǎng)的生存期：全身情況良好，Karnofsky評(píng)分70以上;肝內(nèi)癌灶單個(gè)直徑在8cm以下;或癌灶局限于一葉，總體積占肝臟體積50%以下;無明顯癌栓存在;肝功能分級(jí)Child A。下列情形的肝癌經(jīng)放射治療后具有一定的姑息價(jià)值。包括肝內(nèi)癌灶得到一定的控制，達(dá)到部分緩解(PR)、穩(wěn)定(S)的情況;改善癥狀，如肝區(qū)疼痛、脹滿等;門靜脈內(nèi)癌栓得到一定的控制;對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療以控制轉(zhuǎn)移灶或改善癥狀;其他治療后肝內(nèi)殘存或復(fù)發(fā)癌灶的姑息價(jià)值。因此，以下情況，可作為放射治療的相對(duì)指征：肝內(nèi)癌灶直徑大于8cm，或多個(gè)癌灶占肝臟總體積50%以上;門靜脈總干或其左、右分支有癌栓，針對(duì)癌栓做放射治療;肝門區(qū)附近癌腫，伴有阻塞性黃疸存在，可試行肝門區(qū)放療以緩解癥狀;不論原發(fā)灶有否控制，而存在肺、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或已有脊髓受壓癥狀時(shí)，可采用放療緩解癥狀;手術(shù)后或介入治療后癌灶殘存未控制或有肝內(nèi)播散，一般情況好。
(2)禁忌證：肝功能分級(jí)Child C。
(3)適形放療(comformation therapy)技術(shù)：又稱立體放射治療(3-D therapy)。該技術(shù)使高劑量區(qū)劑量分布(即治療區(qū))的形狀在立體方向上與腫瘤的實(shí)際形狀一致。立體放射治療作為一項(xiàng)照射技術(shù)受到極大的歡迎。它對(duì)腫瘤組織起到“手術(shù)刀”式的效果，最大限度地保護(hù)了腫瘤組織周圍的正常組織和重要器官。該療法已成為放射治療肝癌的主流。
放射劑量和放射分割。局限野照射，2~3Gy/(每野·每次)。腫瘤總量2. 5Gy以上。照射野面積愈小，給予放射總量則可愈高，高者可達(dá)60Gy。一般每周照射5天，每天照射一次。
5.生物及免疫治療
(1) IL-2:生理鹽水250ml+IL-2 20萬~60萬U每日靜脈滴注;4周為一療程，休息2~4周后重復(fù)。
(2)胸腺肽：生理鹽水250ml+胸腺肽40~200mg每日靜脈滴注;4周為一療程，休息2~4周后重復(fù)。
(3)α-干擾素：100萬~300萬U/肌內(nèi)注射，隔日一次或每周兩次;4周為一療程，休息2~4周后重復(fù)。
(4)其他：常用的有卡介苗、小棒狀桿菌、左旋咪唑、瘤苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞等。療效尚不確切。
7.其他局部治療
(1)集束電極射頻治療。
(2)冷凍治療，采用-196℃液氮冷凍固化。
(3)局部無水乙醇注射療法，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇。適用于腫瘤體積較小而又不能或不愿手術(shù)者。一般需重復(fù)數(shù)次。
(4)瘤體內(nèi)p53腺病毒液注射。
總之，隨著各種新的治療方法的出現(xiàn)，兩種或兩種以上的治療方法相結(jié)合的綜合與序貫治療在肝癌治療中有越來越重要的地位。綜合與序貫治療覆蓋了肝癌的早、中和晚期。如使用得當(dāng)，通常綜合使用的療法越多療效越好。但綜合使用的療法中應(yīng)注意相互搭配，盡可能選用療效互補(bǔ)而不良反應(yīng)不重疊者。新療法的參與對(duì)提高綜合治療的療效至關(guān)重要。
(三)中西醫(yī)結(jié)合治療
中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌是我國(guó)獨(dú)有的治療方法，是提高肝癌療效的重要途徑。中醫(yī)重視整體觀.兩醫(yī)則重點(diǎn)在消除癌瘤病灶。中藥與手術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞、放療、化療等療法結(jié)合起來等，可以提高病人的生存質(zhì)量，減輕手術(shù)、栓塞、放療、化療等療法結(jié)合起來等，可以提高病人的生存質(zhì)量，減輕手術(shù)、栓塞、放療、化療等的并發(fā)癥或毒副作用，提高療效。肝癌中西醫(yī)結(jié)合的治療方案如下：
T1NoMo手術(shù)切除或放射治療，或局部注射藥物以及長(zhǎng)期中藥。T2NoMo，手術(shù)，或放射或局部注射治療，結(jié)合長(zhǎng)期中藥或免疫治療。T3NoMo，可視情況，予手術(shù).或放射，或介入并長(zhǎng)期中藥;其中，如為單個(gè)癌腫.直徑>8厘米≤13厘米，可先介入治療，再予放射或手術(shù)切除，并長(zhǎng)期中藥;如單個(gè)≥13厘米，則予介入，再放射，并中藥。T4NoMo則以中藥為主，或試放射或介入。N1如肝門區(qū)淋巴腫大，可予放射。Ml患者，亦可予手術(shù)、放射、介入或全身化療，并中藥，或單予中藥。
1.手術(shù)與中藥結(jié)合：肝癌不論行切除性手術(shù)或非切除性手術(shù)，均可配合中藥治療。術(shù)前改善體質(zhì).減輕癥狀，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性為主.宜于健脾和胃、益氣養(yǎng)血，選用黃芪15g、西洋參12g、當(dāng)歸15g、仙鶴草30g、白術(shù)15 g、茯苓15g、焦山楂15g、枳殼10g、薏苡仁30g。
2.化療與中藥相結(jié)臺(tái)：目前TACE已被公認(rèn)為不能切除肝癌非手術(shù)治療的首選療法。TACE的副作用，除化療的副作用如胃腸功能紊亂、骨髓抑制等外：還有栓塞的副作用，如肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、肝腎功能損害等。若同時(shí)服用中藥，以健脾理氣、益氣清熱中藥，即可減輕其副作用，增強(qiáng)療效，改善生存質(zhì)量。選用人參15g、旋復(fù)花15g、代赭石20g、白芍15g、黃精15g、竹茹15g、雞血藤30g、枸杞子15g、蒸首烏12g、阿膠珠15g、刀豆子30g。
3.放療與中藥相結(jié)合：放射治療對(duì)肝癌有一定的作用，但由于正常肝組織所耐受的劑量與控制肝癌所需要的放射劑量差別不大，且我國(guó)多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，使肝臟對(duì)放射線的耐受性更差.在肝癌放射治療時(shí)，除胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制外常出現(xiàn)放射性肝炎。中醫(yī)認(rèn)為，放療引起的副作用表現(xiàn)類似中醫(yī)火邪、熱邪引起的表現(xiàn)，故在放療時(shí)配合中藥?？蓽p輕放射性肝損害，保護(hù)肝臟，減輕或減少放射性肝炎的發(fā)生，爭(zhēng)取完成整個(gè)療程的放療。藥物以益氣養(yǎng)陰活血為主，太子參15g，百臺(tái)30g，沙參15g，白芍15g，丹參30g，枸杞子15g，竹茹15g，石斛12g，當(dāng)歸15g.三七6g，仙鶴草30g，紫草15g，甘草6g。
4.肝癌并發(fā)癥的治療：肝癌并發(fā)癥常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝昏迷和肝腎綜合征等。
上消化道出血：上消化道出血主要是胃底靜脈破裂出血，常見的表現(xiàn)有嘔血、黑便和周圍循環(huán)不良的表現(xiàn)。
出血時(shí)臥床、禁食。
密切觀察血壓、脈搏、尿量及周圍組織灌注情況。
補(bǔ)充血容量，輸血，注意輸入膠體液和全血，但不宜過多。
血管加壓素0.4單位/分鐘，持續(xù)靜脈滴注。出血停止后改為0.1單位/分鐘維持?；蛏L(zhǎng)抑素250微克靜脈注射，然后以25～50微克/小時(shí)維持靜脈滴注。
冰鹽水200毫升+去甲腎上腺素8毫克，經(jīng)胃管注入，保留30分鐘后抽出，可重復(fù)1～3次?；蚰? 000～20 000單位+生理鹽水或生奶50毫升口服，1～6小時(shí)1次。
立止血1單位靜脈注射，以后可用1單位肌肉注射或靜脈注射，還可選用維生素K1或止血芳酸等藥。
內(nèi)窺鏡下止血。
制酸劑應(yīng)用;西米替丁0.4克，靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次;洛賽克40毫克，靜脈注射，每天1次。
對(duì)于可手術(shù)切除的患者，在糾正休克的基礎(chǔ)上，行門一腔靜脈分流術(shù)或門一奇靜脈分流術(shù)。
肝昏迷：肝昏迷是晚期肝癌的常見并發(fā)癥，是肝功能衰竭的終末表現(xiàn)。消化道出血、應(yīng)用大量利尿劑、放腹水、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用不當(dāng)、感染、水和電解質(zhì)紊亂等，?？烧T發(fā)肝昏迷。根據(jù)肝昏迷程度的不同，可分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期4期。其預(yù)后甚差，絕大多數(shù)病人在短時(shí)間內(nèi)死亡。
—般處理：臥床，控制蛋白質(zhì)攝入量。
預(yù)防感染：可用新霉素及甲硝唑等。
導(dǎo)瀉或灌腸：可使用50%酸鎂30～60毫升或20%甘露醇250～500毫升，導(dǎo)瀉或灌腸。也可用中藥大黃、芒硝等煎水灌腸。
降血氨：可使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、鹽酸精氨酸等。
糾正水、電解質(zhì)和氨基酸紊亂及酸堿平衡。
使用安宮生黃丸鼻飼或醒腦靜靜脈滴注。
肝癌破裂出血
肝癌破裂出血常因腫瘤侵蝕血管，致血管潰破出血。
一般處理：臥床，并用腹帶加壓包扎肝區(qū)。
局部治則：腹腔注入止血?jiǎng)?，如腎上腺素、凝血酶、立止血、垂體后葉素等。
全身治則：輸血、止血、維生素K1、6一安基己酸、立止血、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。
手術(shù)治療適應(yīng)癥：全身情況較好;休克不嚴(yán)重;肝功能基本正常，無明顯黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。
(四)中醫(yī)外治療法
外用藥物作用于體表，可使藥性滲透過皮毛腠理，內(nèi)達(dá)臟腑.調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)偏性，祛除病邪?！独礤壩摹分^“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥、亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。
1.對(duì)于肝臟右脅疼痛，或于右上腹膜及癌塊者，可用蟾酥膏或琥珀外敷，或用雙柏散調(diào)水蜜敷貼。
2.肝癌鰒水，脹頂難忍，小便不利，可用鮮田螺肉200g、生姜50g、徐長(zhǎng)卿及七葉一枝花研粉各60g、冰片5g、冷飯適量，搗爛外敷肚臍，有通利小便、逐水消脹的功效。
3.針灸治療肝癌報(bào)道不多，常配合中醫(yī)辨證治療，以提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗病能力，并可鎮(zhèn)痛，故主要用于治療肝癌疼痛。常用處方如下：
針刺：章門、期門，肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫。若疼痛加外關(guān)、足三里、支溝、陽(yáng)陵泉：若呃逆加膈俞、內(nèi)關(guān);若腹水加氣海、三陰交、水道、陰陵泉;若上消化道出血加尺澤、列缺、曲澤、合谷;若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以針刺為主，晚期以艾灸為主。針刺以平補(bǔ)平瀉法、得氣后提插捻轉(zhuǎn)、留針15～20分鐘;疼痛者可留針20～30分鐘，每隔5～10分鐘行針1次。每日1次，10～15天為l療程，休息3～5天.再開始另1療程。
穴位注射;常配合針灸、中藥治療。選肝俞、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、公孫、足三里，用白蛇六味散(白黃、蛇萎、龍葵、丹參、當(dāng)歸、郁金)或鴉膽子，或蟾蜍、或川芎，或龍葵、腫節(jié)風(fēng)、胎盤注射液等。每次1～2次，每穴0.5ml，隔日1次。若上消化道出血、可用仙鶴草注射液或ViK3注入雙曲池、下巨虛各穴;若疼痛用白屈菜，或元胡.或螗蜍，或川芎、或當(dāng)歸注射液穴位注射。
肝癌的預(yù)防：
1.注意飲食衛(wèi)生：不要飲用塘水和溝水，不吃霉變食物，少吃辛辣和油炸食品，戒煙戒高濃度白酒。
2.預(yù)防肝炎：對(duì)于乙肝兩對(duì)半陰性的人群，可注射乙肝疫苗;注意餐具衛(wèi)生;注意血源性傳播。
3.治療可致肝癌的疾?。悍e極治療病毒性肝炎(尤其是乙型肝炎)、中毒性肝炎、肝硬化等，降低肝癌的發(fā)病率。對(duì)高危人群定期檢查AFP和B型超聲波等。
4.積極鍛煉身體，提高機(jī)體的抗病能力。
用藥
飲食
? 飲食保健
1.肝癌晚期吃什么好:
肝癌晚期病人多處于惡病質(zhì)狀態(tài)，食欲一般不是很好，進(jìn)食困難，消化能力也不好。所以飲食上主要以高蛋白，低脂肪，易消化的軟食或是半流食為主。高血氨時(shí)禁用高蛋白食品，出現(xiàn)腹水時(shí)給低鹽或無鹽飲食，其他的除了辛辣，刺激性，高脂肪的食物，只要病人想吃，也無需過分戒口。最好咨詢下中醫(yī)師，根據(jù)病人的具體癥狀表現(xiàn)，對(duì)癥服用一些藥膳，針對(duì)性改善身體狀態(tài)，延長(zhǎng)生存期。
2.肝癌飲食護(hù)理:
飲食宜保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高糖、高維生素及適量脂肪為原則。禁食辛辣、生冷煎炸、粗糙硬固之品，進(jìn)食時(shí)需細(xì)嚼慢咽。高血氨時(shí)禁用高蛋白食品;出現(xiàn)腹水時(shí)給低鹽或無鹽飲食，并限制水的攝入;吐血者，暫禁飲食。
2.1.肝郁脾虛 宜食健脾化濕，疏肝活血之品，如薏苡仁、百合、燕窩、大棗等。食療方：白梅花粥。
2.2.氣滯血瘀 宜食疏肝理氣，活血化瘀之品，如陳皮、絲瓜、大棗、蜂蜜等。食療方：郁金甘草飲(郁金、綠茶、甘草、蜂蜜)。
2.3.濕熱蘊(yùn)結(jié) 宜食清熱利濕，疏肝健脾之品，如赤小豆、冬瓜、黃瓜、薏苡仁、百合等。食療方：赤小豆冬瓜湯(鯉魚、赤小豆、冬瓜)。
2.4.肝腎陰虛 宜食益氣養(yǎng)陰清熱之品，如大棗、梨、燕窩等。食療方：獼猴桃瘦肉湯(獼猴桃、豬瘦肉)。
